Tjugofem verksamhetschefer inom barn- och ungdomspsykiatrin skrev i april i år en artikel om de apatiska flyktingbarnen i Dagens Medicin [1]. Artikeln kritiserades i Läkartidningen (LT) för att vara alltför tillagsinställd gentemot officiella beslutsfattare [2] och för att stödja en inhuman flyktingpolitik [3].
Sten Lundqvist, en av dem som stod bakom artikeln i Dagens Medicin, kommer i sitt senaste försvarsinlägg i LT [4] in på en av det demokratiska samhällets mest centrala frågor – den om åsikts- och yttrandefrihet.
Lundqvist menar att verksamma i vården i sin professionella roll måste vara försiktiga med att driva politiska frågor. Om vi gör det minskar vår professionella trovärdighet exempelvis vid barnpsykiatriska bedömningar. Vad jag gör som privatperson är en helt annan sak, säger han.

Professionell eller privatperson?
Går det nu alltid att skilja på rollen som professionell och som privatperson och på frågor av professionell respektive politisk natur? Jag tror inte det. Har vi inte som vårdverksamma en speciell kompetens och erfarenhet och därför ibland närmast en skyldighet att debattera just vård- och omsorgsfrågor, även om det innebär ett politiskt ställningstagande?
Denna skyldighet är speciellt stor om vi som profession har kunskap om att patienter eller patientgrupper utsätts för allvarlig fara för liv och hälsa till följd av ett politiskt beslut.
Jag ser verksamhetschefernas vaga uttalanden i ursprungsartikeln [1] som uttryck för en tveksamhet hos dem att tala klarspråk i en politiskt laddad fråga.

Psykiatri och beroendevård drabbade
Jag har märkt liknande tendenser i andra vårdfrågor de senaste 10–15 åren i Sverige. I en artikel i LT [5] angav jag att antalet hemlösa med påtaglig psykisk störning tredubblats i Stockholms stad från drygt 500 år 1993 till knappt 1500 år 1998. Under samma tidsperiod minskade inom Stockholms läns landsting (SLL) slutenvårdsplatserna inom psykiatrin med två tredjedelar och inom beroendevården med två femtedelar. Av fem psykiatriska akutmottagningar inom SLL i början på 1990-talet finns idag endast en kvar.
Varför har vårdverksamma, speciellt cheferna, låtit dessa kraftiga vårdneddragningar ske utan nämnvärda protester? Detta trots allvarliga konsekvenser för svårt psykiskt sjuka och missbrukare, som hamnat i hemlöshet ute på gatan utan att de fått lagstadgad vård.

Varför tystnar vårdprofessionen?
Sannolikt finns flera orsaker till att vårdens chefer idag ofta tystnar i politiskt känsliga frågor. Många verksamhetschefer har fått allt fler administrativa uppgifter och har ringa tid över för egen patientverksamhet. Verksamhetscheferna har knutits närmare sjukvårdsledningarna, som haft det främsta målet att se till att ekonomin går ihop. Patientperspektivet har kommit allt längre bort. Det kan då mer eller mindre omedvetet bli så att lojaliteten ligger närmare sjukvårdsledningen än den enskilde patienten och vårdarbetaren. Att idag som verksamhetschef säga ifrån i en politiskt inflammerad vårdfråga kan innebära att ens mandat som chef ifrågasätts.

Kritik mot SvD-artikel
Tillsammans med en chefsjuksköterska skrev jag som chefsöverläkare på toxikomanikliniken vid Danderyds sjukhus i maj 1996 en artikel på Brännpunkt SvD med huvudrubriken »Många sjukvårdsanställda rädda för att yttra sig i debatten« och underrubriken »Neddragningar och omorganisationer har också medfört att läkare och sköterskor mår dåligt« [6]. En ledande sjukvårdspolitiker kritiserade mig i häftiga ordalag för artikeln – en kritik jag först så småningom började ana orsakerna till.
Det blev i mitten på 1990-talet politiskt känsligt för vårdprofessionen att i medier ta upp frågor om vårdpersonalens yttrande- och meddelarfrihet, och även om deras ohälsa – för övrigt frågor som delvis är sammankopplade med varandra. Sannolikt ville man från politiskt håll inte ha någon debatt om de stora vårdneddragningarna och dess konsekvenser. En annan omständighet som talar för detta är ett par policydokument som togs fram inom SLL i mitten på 1990-talet.

Informationspolicy för SLL 1994
1994 antog landstingsfullmäktige en informationspolicy för SLL [7], i vilken det bla står:
»Tjänstemän med verksamhetsansvar bör med hänsyn till rollförväxling iaktta stor försiktighet med att uttrycka privata åsikter inför massmedia.« Denna formulering kan uppfattas som en inskränkning i de anställdas yttrandefrihet och torde därför enligt den jurist jag då kontaktade på Sveriges läkarförbund inte vara förenlig med de uttalanden som JO gjort i liknande fall.
I ett förslag till chefspolicy från Nordöstra sjukvårdsområdet SLL 1997 finns ett avsnitt om lojalitet. Sveriges läkarförbund yttrade i DN den 19 april 1997 att förbundet såg mycket allvarligt på dessa lojalitetskrav, som kan leda till en form av munkavle på högre chefer.
Dåvarande ordföranden i Läkarförbundet Robert Leth sade i DN-artikeln bla: »Vi ser med stort allvar på hur politiker och sjukvårdsadministratörer försöker kväva en sund debatt kring resurser till sjukvården. Läkarnas professionella ansvar för patienterna kräver att vi talar klarspråk.«
Inga av dessa policydokument finns numera i bruk inom SLL. Däremot finns idag en kommunikationspolicy för SLL [8] med tillhörande riktlinjer för pressarbetet [9], båda antagna av landstingsfullmäktige 2004.

Grundlagsskyddade rättigheter
I den nu gällande kommunikationspolicyn slås de grundlagsfästa rättigheterna om yttrandefrihet, offentlighet och meddelarfrihet föredömligt fast (en viktig begränsning är den sekretess som omgärdar enskilds hälsotillstånd och personliga förhållanden och som gör att alla sjukvårdsanställda omfattas av tystnadsplikt).
I riktlinjerna för pressarbetet finns emellertid en i relation till meddelarfriheten något motsägelsefull mening som lyder: »Anställda som har haft kontakter med medier i en viktig fråga ska förutom rapportering till närmsta chef även rapportera till informationschefen i den egna verksamheten.« Jag anser att den meningen bör strykas. En helt annan sak är dock om man uppträder som officiell talesman för SLL, varvid ens uttalande bör förankras hos både närmsta chef och informationschefen.

Bättre att tala klarspråk
Avslutningsvis har, enligt min mening, alla anställda i sjukvården och speciellt dess chefer en skyldighet att säga ifrån, även i medierna om så behövs, när utsatta människors liv och hälsa är i allvarlig fara.
Det är ett synsätt som stöds av Läkarförbundets etiska regler [10] och som inte är i strid med SLLs nu gällande kommunikationspolicy och pressriktlinjer. Det är mycket bättre att vården själv på ett tidigt stadium talar klarspråk än att problemen långt senare uppmärksammas i TV-program av typ Uppdrag granskning eller Kalla fakta.
Nuvarande VD:n på TV 4, Jan Scherman, skrev 1995 i en efterskrift till en bok om Torgny Segerstedt [11] följande tänkvärda ord:
»Att inte säga något betyder inte att den som tiger undgår att ta ställning. Tystnaden är också ett ställningstagande, även om det inte syns eller hörs. Den som inte säger något väljer anpassningen till makten.«
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.