Hans Blomqvist [1] har, liksom vi, med uppmärksamhet läst en i Lancet publicerad engelsk undersökning som påstår att det inte lönar sig att flytta MRSA(meticillinresistenta Staphylococcus aureus)-positiva patienter till enkelrum [2]. Vi delar helt hans tolkning »att isoleringen per se kanske inte är viktigast, utan följsamheten till basala hygienföreskrifter«.
Allt fler studier beskriver ökad mortalitet och morbiditet vid MRSA-infektion jämfört med motsvarande MSSA-(methicillin-sensitive Staphylococcus aureus)infektion [3]. Sverige tillhör än så länge den krympande skaran av länder där prevalensen av MRSA är mycket låg, men vi ser nu en snabbt ökande förekomst av inhemsk MRSA-smitta.

Orsaker till Sveriges positiva situation
Att vi hittills har lyckats hålla MRSA utanför vården kan bero på många faktorer, såsom vår tradition att rekommendera handsprit i stället för handtvätt i daglig vård, vårt internationellt sett sparsamma och relativt smala antibiotikabruk, en välutbildad personal samt god tillgång på enkelrum. Att kritiskt utvärdera dessa olika faktorer är naturligtvis viktigt.
MRSA sprids på samma sätt som de flesta mikroorganismer: genom kontaktsmitta via händer och kläder och ibland genom dropp-kontaktsmitta eller luft-kontaktsmitta via förorenade föremål och patientnära ytor.
Att bryta dessa smittvägar genom att bl a förbättra handhygienen och att ha ordentligt avstånd mellan patienterna, helst på enkelrum, är därför de enskilt viktigaste åtgärderna för att förhindra smittspridning [4, 5]. Basala hygienrutiner omfattar handdesinfektion med sprit före och efter all patientkontakt, och vid behov bruk av patientbundna handskar och skyddsrock/plastförkläde i vårdarbetet. I Sverige råder numera samsyn om att basala hygienrutiner skall tillämpas för alla patienter, alltid.

Dålig handhygien i studien
Handhygienen var mycket dålig i den refererade studien; endast vid var femte patientkontakt utfördes adekvat handhygien (följsamhet 21 procent). Enligt vår mening handlar därför den citerade studien inte i första hand om effekter av enkelrum utan om resultatet av bristande handdesinfektion. Förbättrad tillgång till handfat förbättrar inte MRSA-läget om man inte samtidigt ökar följsamheten till basala hygienrutiner [6].
Pittet och medarbetare har inte bara visat att det går att öka följsamheten till god handhygien utan också att det är effektivt [7]. Genom en kampanj för handdesinfektion på universitetssjukhusen i Genève ökades följsamheten från 40– 50 procent till uppemot 70 procent, vilket halverade prevalensen vårdrelaterade infektioner liksom risken att sprida MRSA-smitta.

Vård på enkelrum?
Bör man dessutom vårda MRSA-patienten på enkelrum? Vård på enkelrum med stängd dörr kan vara nödvändig för
– att förhindra smittspridning i intensivvård:
– att avgränsa de ytor där dropp-kontaktsmitta och luft-kontaktsmitta från patienten kan finnas, så att punktdesinfektion lättare blir gjord
– att förbättra följsamheten till basala hygienrutiner, genom att påminna om att detta är en smittsam patient.

Det lönar sig att lägga misstänkt MRSA-smittade på enkelrum på IVA: smittrisken minskar upp till 16 ggr jämfört med vård på stor sal [8, 9]. Det är dock ingen större mening med att vårda patienter på enkelrum och införa basala hygienrutiner om detta sker först när MRSA-smittan konstaterats [10], som man gjorde i den engelska studien. Man kan inte vänta i flera dagar på odlingsresultat innan adekvata skyddsåtgärder vidtas, då blir det för sent.
Tyvärr räcker i dagens Sverige varken personal eller rum inom intensivvården till för att vårda alla misstänkt smittade på enkelrum. Vid brist måste man prioritera de som mest sannolikt är smittade, alltså patienter som vårdats i områden med hög förekomst av MRSA, och de som kan utgöra en smittrisk, t ex patienter med stora infekterade sår.
Kohortvård nämndes också i den engelska artikeln, och man skilde där odlingspositiva patienter från odlingsnegativa. Kohortvård betyder emellertid att i stället skilja redan exponerade/tänkbart smittade från dem som inte utsatts för smitta, och att personal under samma arbetspass inte får gå mellan de olika kohorterna. Även på den punkten fallerade engelsmännen.
MRSA är, liksom andra Staphylococcus aureus-stammar, spridningsbenägna och virulenta. Spridning av MRSA kan tjäna som ett mått på hur vårdhygienen fungerar. Påvisad smittspridning bör inte fokusera på enbart MRSA utan leda till förebyggande av smittspridning generellt.

Vi har fortfarande goda möjligheter
Den engelska IVA-studien visar enligt vår mening effekten av alltför låg följsamhet till handhygien, inte avsaknad av effekt av enkelrum. Vi vet inte idag om vi i en endemisk situation skulle klara vården av MRSA-patienter bättre än engelsmännen. Vi tror att vi i Sverige fortfarande har möjligheter att med god vårdhygien både i intensivvård, akutsjukvård och andra vårdformer hålla smittspridningen på en låg nivå.
Att basala hygienrutiner tillämpas konsekvent, oberoende av vilken patient det gäller och oberoende av var patienten ligger, är en förutsättning för att lyckas. Goda vårdlokaler med god tillgång på enkelrum underlättar arbetet och minskar spridningsriskerna. Självklart måste man alltid sätta patientsäkerheten i första rummet, men att förhindra smittspridning är också i högsta grad en patientsäkerhetsfråga.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto:Christer Häggström
Traditionen att tvätta med handsprit har motverkat spridningen av MRSA i Sverige.