Bengt Hjelmqvist ifrågasätter starkt värdet av nya läkemedelsstudier inom framför allt hypertoniområdet. Där kan effektskillnader räknat i absoluta tal mellan preparat ibland synas ganska små och trots detta ofta blåsas upp med kommersiella argument. Eftersom vi både väl kan förstå och i princip dela en del av dessa synpunkter vill vi gärna delta i debatten, framför allt för att vi nyligen i Läkartidningen skildrat och diskuterat den största hypertonistudien hittills i Europa, ASCOT [1, 2].
Patienter med hypertoni utgör idag den största patientgruppen i Sverige; sannolikt drygt hälften av landets alla hypertoniker på 1,8 miljoner har farmakologisk behandling [3]. Detta gör frågor om behandlingsval angelägna, vilket även kommer att nagelfaras på Läkemedelsverkets workshop om primärprevention av hjärt–kärlsjukdom i slutet av november, där vi bägge kommer att delta. Ett dokument med behandlingsrekommendationer är att vänta till våren 2006.

Olika slags jämförelser
Det är en principiell skillnad mellan att räkna »numbers needed to treat« (NNT) på aktiv behandling jämfört med placebo och att göra det när två till synes jämbördiga terapier jämförs. I det första fallet blir ju konsekvensen en slutsats om det är meningsfullt/lönar sig att behandla över huvud taget, medan man i det andra fallet redan har bestämt sig för att behandla, och om det då finns en skillnad mellan armarna är det förstås en fördel för det bättre alternativet. Man måste dock även jämföra skillnader i biverkningsmönster, behandlingskostnad mm.
I princip kan ett högt NNT vara ett argument för att avstå från behandling i det första fallet, men samma höga NNT kan ändå vara ett argument för den bättre behandlingen när två aktiva behandlingar jämförts. Små skillnader kan ändå få en stor betydelse när många individer behandlas, och hypertoniker är som framgått en mycket stor patientgrupp [3].

Även små skillnader måste beaktas
De flesta hypertonistudier där två olika behandlingsregimer jämförts har utfallit neutralt, även om den ena kanske vunnit på »infarktgungorna« och förlorat på »strokekarusellerna« (Nordil, VALUE, m fl). När så världens två största hypertonistudier (ALLHAT och ASCOT) visar på vissa skillnader, även om det bara är i sekundära utfallsvariabler, så är det något som man rimligen måste ta med i kunskapsbygget, vilket vi diskuterade i vår analys av ASCOT [2].
När metaanalyser påvisar skillnader som varit alltför små för att märkas i enskilda studier är det av betydelse, förutsatt att metaanalyserna är korrekt utförda och har inkluderat alla tillgängliga studier enligt uppställda kriterier. Så byggdes en gång insikten om ASAs protektiva effekt upp. Om skillnader i en studie beror på slump (P0,05 betyder ju att det faktiskt kan vara upp till 5 procents chans att skillnaden beror på slumpen) eller på att man selekterat en patientgrupp där man hade rimlig anledning tro att den ena behandlingen var bättre (tex LIFE) minskar sannolikt risken för felaktiga slutsatser om man tar med alla tillgängliga analyser.
Vi anser därför att vi måste ta till oss budskapet från den år 2004 publicerade metaanlysen om atenolol och den nyligen publicerade metaanalysen om betablockerare [4]. Vi måste då ompröva tidigare rekommendationer, om inte några direkta felaktigheter i metaanalyserna kan påvisas.

Betareceptorblockad
Vi anser vidare att betareceptorblockad fortfarande är en värdefull behandlingsprincip vid hypertoni, främst vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt och andra tillstånd där det är väldokumenterat. Många patienter kan ju även få symtomlindring vid migrän och hjärtklappning med denna typ av medicinering, något som blir mera konkret för många än tal om mer »abstrakta« risker i framtiden. Däremot har betareceptorblockerare halkat ner från förstahandsalternativen vid okomplicerad hypertoni när man ska initiera behandling och där olik alternativ är tänkbara.
Betareceptorblockad gör sammantaget sannolikt större nytta än skada (förutsatt att den inte används vid kontraindikationer) och är ett värdefullt tillägg till andra terapier genom sina möjligheter till kombinationsbehandling. Betablockad är, när man måste välja kombinationsbehandling, en av fem väldokumenterade behandlingsprinciper med hänsyn till den enskilda individens riskprofil, kontraindikationer eller oacceptabla biverkningar. I ASCOT-studien [1] redovisas t ex att av 14 uppräknade biverkningar så var atenololbaserad terapi sämre beträffande tio, men för de fyra biverkningar som var till nackdel för amlodipinbaserad terapi var det å andra sidan betydligt fler som drabbades (av hosta, ledsvullnad och perifera ödem). Av detta skäl kan man inte generellt säga att atenololbaserad terapi var förenad med fler biverkningar.

Skräddarsydd behandling
Sammanfattningsvis: Hypertonibehandling måste skräddarsys efter vad som passar den enskilde patienten, och då är det bra att det finns ett flertal alternativ att tillgå. I praktiken kan det ofta vara av värde att låta en patient få pröva två alternativa medel (eller kombinationer) i form av provförpackningar under 2–3 veckor vardera för att själv kunna vara med och ge synpunkter på vilket medel som kändes mest biverkningsfritt. Denna princip prövas för närvarande i samband med en stor befolkningsscreening inom ramen för projektet Malmö Förebyggande Medicin, där ett stort antal obehandlade hypertoniker med höga medeltryck över 200/100 mm Hg har kunnat identifieras bland 12000 screenade individer.

Slopa uttrycket »modern« behandling
Låt oss en gång för alla bannlysa uttrycket »modern« behandling. Det är värdeladdat på ett sätt som passar bättre i reklam för bilar eller jeans. För läkemedel innebär »modern« egentligen bara att vi har mindre erfarenhet av det. Tiaziddiuretika är den minst »moderna« av de hypertonibehandlingar som används idag, men likafullt ett förstahandsalternativ för många patienter.
I ASCOT-studien kommer en analys även att presenteras vid American Heart Association-mötet 2005, där man jämför behandlingsarmarna med hänsyn till vilka som fick respektive inte fick atorvastatin som randomiserat tillägg. Dessa data belyser frågan om lipidkontroll hos hypertoniker med hög risk, vilket det kan finnas anledning att återkomma till.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.