I rapporten »Behandling av ångestsyndrom« [1] redovisar Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) slutsatser som inte stämmer med en aktuell bild av forskningsläget. Sammantaget finns ett starkt vetenskapligt stöd för psykodynamisk psykoterapi vid ångestsyndrom då hänsyn tas även till studier som inte finns med i SBU-rapporten.
En striktare tolkning av litteraturen kring farmakologisk behandling visar dessutom att vetenskapligt stöd saknas för huvuddelen av all behandling med antidepressiva. SBUs slutsatser är de omvända men saknar delvis stöd i aktuell forskning.


Finsk studie negligerad
Det är förvånande att SBU inte refererar en finsk studie där patienter med ångest och/eller depressionsdiagnoser slumpmässigt fördelades till psykodynamisk långtidsterapi (N=128), psykodynamisk korttidsterapi (N=101) eller lösningsfokuserad korttidsterapi (N=97) [2]. Den sistnämnda terapiformen definierar SBU som KBT. 82 procent av patienterna hade depressionsdiagnos, 48 procent ångestdiagnos och 18 procent personlighetsstörningsdiagnos. Patienterna rekryterades från vanlig öppenvård och är kliniskt representativa.
Resultaten från långtidsterapidelen presenteras först 2006, men korttidsterapiresultaten publicerades 2004. Psykodynamisk korttidsterapi (PDKT) visar goda resultat avseende depression och ångest. 56 procent hade förlorat sin ångestdiagnos efter avslutad behandling, vilket ökade till 62 procent vid tolvmånadersuppföljningen. Det saknades signifikanta skillnader mellan korttidsterapierna med undantag för personlighetsstörda patienter, där PDKT var signifikant bättre.
Även för enskilda ångestdiagnoser finns det större stöd för PDKT än i SBU-rapporten. För paniksyndrom redovisar SBU en studie där patienter som får PDKT i kombination med imipramin återfaller i väsentligt mindre omfattning än de som enbart fått imipramin. SBU redovisar inte den finska studien [2] där 10 procent av patienterna som fått PDKT hade diagnosen paniksyndrom. Dessa förbättrades i liknande omfattning som övriga patienter med ångestsyndrom.


Fler studier saknas
För social fobi redovisar SBU en studie där PDKT visat god effekt. En studie där PDKT jämförs med KBT redovisas inte. Både PDKT och KBT uppnådde goda resultat, och det saknades signifikanta skillnader mellan behandlingarna [3 citerat ur 4].
För generaliserat ångestsyndrom redovisar SBU ingen randomiserad kontrollerad studie av PDKT. Sedan SBU slutförde sitt arbete har en studie publicerats där PDKT jämförs med stödterapi [5]. Andelen patienter som uppnådde en kliniskt signifikant förbättring med PDKT var 46 procent jämfört med 12,5 procent för stödterapi, vilket var en signifikant skillnad. Patienterna i denna studie hade en hög grad av samsjuklighet. Drygt 60 procent hade egentlig depression och 47 procent någon personlighetsstörning.
För posttraumatiskt stressyndrom redovisar SBU två studier där PDKT visar bättre resultat än kontrollgrupp. I en av dessa visar PDKT lika goda resultat som beteendeterapi. SBU redovisar inte en studie av PDKT för sexuellt utnyttjade kvinnor där flertalet hade PTSD [6 citerat ur 7]. Jämfört med väntelista var PDKT signifikant bättre. Efter avslutad behandling uppfyllde 39 procent kriterierna för PTSD jämfört med 83 procent i kontrollgruppen.
För barn och ungdomar redovisar SBU två studier där PDKT jämförs med kontrollgrupp. En studie jämförde PDKT med psykopedagogisk gruppbehandling vid PTSD. PDKT var signifikant bättre. SBU redovisar dessutom en studie där PDKT jämfördes med sedvanlig behandling för barn i åldrarna sex till tio år med depressions eller ångestdiagnoser, där PDKT gav signifikant bättre resultat som kvarstod efter två år.
Sedan SBU-rapporten färdigställdes har det tillkommit en studie där PDKT gav signifikant bättre resultat än väntelista för barn och ungdomar med ångestdiagnoser [8]. 62 procent i behandlingsgruppen uppnådde kliniskt signifikanta förbättringar jämfört med 8 procent i kontrollgruppen.


Starkt vetenskapligt stöd för psykoterapi
Sammantaget finns det nu ett starkt vetenskapligt stöd för psykodynamisk psykoterapi vid ångestsyndrom. För vuxna motsvarar stödet evidensstyrka 1 enligt SBUs kriterier. För barn är stödet mindre men motsvarar ändå SBUs krav för evidensstyrka 3.
SBUs slutsatser om antidepressiva mediciners effekt vid ångestsyndrom och denna effekt jämfört med effekten av psykoterapi bygger på en tveksam tolkning av forskningsresultat. En liknande kritik har tidigare riktats mot SBUs depressionsrapport [9]. SBU tar inte hänsyn till att det vid behandling av depression och ångest inte är medicinen i sig som står för huvuddelen av effekten.
Viktigare för utfallet är patientens tro på behandlingen, läkarkontaktens kvalitet och den mängd stöd som patienten får. Patienter i studier av antidepressiva får regelmässigt träffa läkare varje till varannan vecka under åtminstone de två första månaderna [9-13]. Som tidigare visats [9] förbättras patienter som får så mycket stöd mer relativt patienter som får en glesare kontakt än patienter som får antidepressiva förbättras relativt dem som får placebo.
Noggranna symtomskattningar, vilket är huvudinslaget i läkarsamtalen i kliniska prövningar, minskar i sig ångest- och depressionssymtom [14]. Hur kontakten med läkaren fungerar spelar större roll för behandlingseffekten än om patienten får antidepressiva eller placebo [15].


Mer stöd än vanligt
När SBU menar att antidepressiva har god effekt vid ångestsyndrom, och att effekten oftast är lika bra som för psykoterapi, gäller detta endast om läkemedlen kombineras med mer omfattande stöd än vad som vanligen är fallet. Antidepressiva med den glesa läkarkontakt som är vanlig i sedvanlig sjukvård ger sannolikt en blygsam effekt. En sådan läkemedelsbehandling saknar vetenskapligt stöd med de kriterier SBU tillämpar, eftersom det saknas randomiserade kontrollerade studier av en sådan behandling.
Sammanfattningsvis bygger SBUs slutsatser på en ofullständig och nu delvis inaktuell forskningsgenomgång samt en tveksam tolkning av resultaten från farmakologiska studier. Den forskningsgenomgång som redovisats här leder till slutsatser som skiljer sig från SBUs.
Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för psykodynamisk psykoterapi vid ångestsyndrom undantaget specifika fobier och tvångssyndrom. Det saknas vetenskapligt stöd för behandling med antidepressiva i kombination med gles läkarkontakt.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.