Av en händelse fick jag boken »Läkarroll i förändring« [1] i min hand och läste den några dagar innan Vårdförbundet den 21 november hade en annonsbilaga till Svenska Dagbladet som handlade om framtidens sjukvård [2]. Medan boken på flera hundra sidor diskuterar allmänläkarens situation i dagens sjukvård under förändring, lyckas Vårdförbundet med konststycket att presentera sin syn på framtidens sjukvård utan att nämna läkare annat än i förbifarten: »I stället för att tänka i diagnoser, professioner och vårdavdelningar måste vårdpersonalen utgå från varje individs behov.«

Det anser Anna-Karin Eklund, sedan i våras ordförande i Vårdförbundet: »I dag är ekonomiska ersättningar knutna till medicinsk behandling. Det gör att man ofta glömmer bort att se till helheten, att patienten kan behöva andra insatser som ett team av personal från vården, apotek, socialtjänst och rehabilitering skulle kunna lösa.«
Så sammanfattar Vårdförbundets ordförande budskapet, som också innehåller uttalandet: »Vården måste utgå från individens totala behov, mindre från diagnoser och revirtänkande.« På något sätt lyckas hon nämna revirtänkande och diagnos som jämställda begrepp.
Och regeringens vård- och äldreomsorgsminister, Ylva Johansson, bidrar med att dra en lans för distriktssköterskan: »Allt fler av våra sjukdomstillstånd beror på hur vi lever, hur hela vår livssituation ser ut. Därför är det dags att uppvärdera den delen av vården som ser till hela individens situation. Det gör distriktssköterskan« [2].

Men låt oss återgå till boken. Det är inte min avsikt att recensera den, bara citera några avsnitt som ett inlägg i debatten om läkarrollen. Först vill jag påstå att det inte längre finns en läkarroll, utan flera. Den medicinska utvecklingen och den fortgående specialiseringen gör att man måste ställa helt andra krav på den allmänläkare som uppehåller frontlinjen mot allmänheten och de olika specialister som finns i sjukvården.
Kravet på den kirurg som man väntar sig skall korrigera ett fel, eller med kniv avlägsna ett hot mot hälsan eller livet, är att kirurgen skall behärska kniven – och anatomin. På samma sätt kan man kräva att psykiatern skall behärska språket, förståelsen och nervsystemets irrgångar, och internmedicinaren andra intrikata förhållanden i fråga om många sjukdomsyttringar.
Huvudsaklig utgångspunkt för Bengtssons och Morén Hybbinettes framställning [1] är att nya kunskaper och nya tänkesätt växer fram: »Men nu kommer vetenskapen oss till mötes och erbjuder nya förklaringsmodeller. Det moderna forskningsfältet PNEI, psykoneuroendokrinoimmunologi, och stressforskningen, visar att kropp och psyke är förenat i ett komplext och oskiljaktigt samspel. Något som ger ett nytt sätt att beskriva människan, där både psykiska, sociala och biologiska komponenter är sammanvävda och lika viktiga för vår hälsa.«

Att denna inställning ligger rätt i tiden visas av att WHO just har inrättat ett särskilt organ – Commission on Social Determinants of Health. Detta skall samla evidens, starta debatt och rekommendera åtgärder för att förbättra hälsan. Ordförande blir Michael Marmot, som samtidigt startat en enhet med liknande ändamål inom University College London [3]. Det har tagit lång tid innan sådana tankar fått stöd i central administration [4-6].
Författarna tar nästan uteslutande upp allmänläkarens uppdrag, i och för sig ytterst viktigt och kompetent diskuterat. Det hindrar inte att mycket som de framför även kan tillämpas inom andra specialiteter. Författarna är två erfarna, mogna yrkesutövare i 50–60-årsåldern, som utifrån sin erfarenhet påvisar de möjligheter som finns i allmänläkaryrket om man tar vara på dem.
Utöver den genomgående betoningen av patientens aktiva deltagande, autonomi och integritet, skulle jag vilja framhålla vad de skriver om familjens betydelse, sidorna 79–90 och 263–288. Det senare avsnittet är en presentation av teorin bakom familjesystemets betydelse. En diskussion om teamarbete förs på sidorna 111–120.

När det gäller familjen är författarna fångade av Murray Bowens familjesystemteori och presenterar den relativt utförligt:
»Murray Browns familjesystemteori om familjen som emotionell enhet, är en teori som handlar om mänskligt samspel och som kan appliceras på alla relationer, både i det egna familjesystemet och på arbetsplatsen. Som läkare har man stor nytta av teorin som ett redskap att förstå patienten på ett nytt sätt.«
Det råder inget tvivel om att familjen och relationer inom den – och till den – spelar stor roll för sjukdomar och sjukdomsupplevelse. Enskilda allmänläkare både här hemma och i andra länder har uppfattat detta, men ingen har så konsekvent pläderat för att betrakta familjen som en viktig part när man skall hjälpa en patient med en säker eller osäker diagnos.

Om samarbete över gränserna säger författarna:
»Patienter med sammansatt symtombild behöver ofta bedömning och behandling med tvärprofessionell inriktning. Paramedicinska grupper som sjukgymnaster och arbetsterapeuter, arbetar med funktionsnedsättning i första hand, medan läkare arbetar utifrån ett diagnostänkande. För att patienter skall få optimal vård idag, krävs ofta ett helhetsinriktat omhändertagande, där flera olika vårdyrkens kunnande utnyttjas och samordnas.«

Författarna påpekar vikten av att ta ställning till vem som skall leda teamet. Läkare tror ofta att läkaren är den självklara ledaren av gruppen, men det är inte alls fallet: »Ledarskapet kan ges till den person som av teamet anses bäst att leda gruppen. Läkare kan vara mindre lämpade som teamledare, om de har bristande förmåga att leda, eller har otillräckligt med tid.«
Det torde vara klart att behandlingen måste utgå från en diagnos om vad som felas patienten. Att ställa rätt diagnos är en förutsättning för att behandlingen skall vara framgångsrik och kan inte ses som ett sätt att staka ut ett revir, så som Vårdförbundet tycks anse. Patientens ställning – och inställning – är också mycket viktig:
»I integrerat teamarbete där man arbetar patientcentrerat, får patienten en starkare ställning och kan själv ange önskemål för behandlingen. – – – Behandling utifrån patientens önskan är framtidens scenario.«
Det gäller också att slå vakt om patientens integritet:
»Huvudregel bör vara att inget sägs om patienten, som inte kan sägas då patienten är närvarande.«

De två allmänläkarna visar i en välskriven och översiktlig framställning hur läkaren på bästa sätt skall ingå i det vårdteam som också innefattar annan vårdpersonal. De betonar att det också skall omfatta patienten. Vårdförbundet lyfter i stället fram sjuksköterskor eller biomedicinska analytiker som de som skall skapa framtidens sjukvård. I detta understöds de av vård- och äldreomsorgsministern, som anser:
»Vi vet i dag mer än förr om hur mycket av vår hälsa, och vår ohälsa, som orsakas av hur och var vi lever våra liv. Ändå har så mycket av sjukvården så länge utgått från att vi alla är lika, och utgått från våra sjukdomar, snarare än från en helhetsbild av oss som människor. Det förhärskande sättet att organisera sjukvården är utifrån vilken kroppsdel eller vilken diagnos som skall behandlas.«
Ylva Johansson har också en stark tro på distriktssköterskan som den som skall lösa sjukvårdens problem:
»Nu är det dags att återigen stärka distriktssköterskans roll – inte för att det saknas läkare, utan för att just distriktssköterskan är den som kanske är bäst lämpad av alla inom vården att på bästa sätt arbeta med de nya utmaningarna och placera hela människan – inte bara patienten – i centrum.«
Vårdförbundets inlägg är visserligen en annonsbilaga som är avsedd att stimulera till ökad rekrytering – och högre löner – men det får väl ändå vara måtta på glorifieringen av det egna yrket. Betraktar man verkligen ställande av diagnos – som väl fortfarande är läkarens uppgift – som ett »revirtänkande som måste bort?«
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

”Vårdförbundet lyfter i stället fram sjuksköterskor eller biomedicinska analytiker som de som skall skapa framtidens sjukvård. I detta understöds de av vård- och äldreomsorgsministern (…)”