Vi läste med stort intresse Birgitta Tengstrands och medarbetares artikel »TNF-blockad vid reumatoid artrit kan ge svår fibrotiserande alveolit« [1]. De observerade fallen utgör en signal som det är viktigt att följa upp i registerstudier. Fallbekrivningarna är intresseväckande, men det är tveksamt om man kan dra några långtgående slutsatser om orsakssamband. Patienter med svår reumatoid artrit (RA), som är aktuella för anti-TNF-behandling, har en förhöjd risk för svåra sjukdomskomplikationer och komorbiditet i andra sjukdomar. Detta försvårar bedömningen av TNF-hämmares roll vid oförutsedda, allvarliga händelser.

Regionala och nationella register för uppföljning av sådana patienter har stor betydelse för kunskapsutvecklingen inom området. Till exempel har studier baserade på det sydsvenska registret över biologiska läkemedel vid reumatologiska sjukdomar (SSATG – South Swedish Arthritis Treatment Group [2]) visat att risken för nyinsjuknande i kardiovaskulär sjukdom i själva verket är lägre hos patienter som behandlats med etanercept eller infliximab än hos andra RA-patienter, med hänsyn tagen till sjukdomens svårighetsgrad [3].

Vid en systematisk genomgång av SSATG-registret (som i dagsläget omfattar 2 108 RA patienter, med 2 829 registrerade anti-TNF-behandlingar och 5 169 behandlingsår) fann vi 431 luftvägsrelaterade händelser, varav 135 var att betrakta som allvarliga, 26 som livshotande och 12 ledde till döden. Bland dessa dominerade tumörer, infektioner, lungembolier och svåra allergiska reaktioner.
Vi identifierade fem fall där man misstänkt allvarlig interstitiell lungsjukdom under behandling med TNF-hämmare. Vid närmare granskning framkom att en av händelserna senare bedömts som en metotrexatinducerad pneumonit, och en annan som en svår septisk reaktion utan hållpunkter för fibrotiserande alveolit. I de tre återstående fallen hade patienterna haft tecken på lungfibros innan behandlingen insattes.
En av patienterna avled, och man fann vid obduktion tecken på kronisk interstitiell pneumonit med uttalade fibrosinslag. Det framkom att patienten haft successivt tilltagande konditionsnedsättning under året före insättning av infliximab.
Samtliga fall presenterade av Teng-strand och medarbetare hade känd kronisk interstitiell lungsjukdom innan behandlingen med TNF-hämmare påbörjades. En av patienterna (Fall 2) hade också en dokumenterad progress med sjunkande kolmonoxid (DLCO) före behandlingsstarten. Patienter med progredierande lungsjukdom har i sig en ökad risk för svår respiratorisk insufficiens, och det är svårt att skilja otillräcklig behandlingseffekt mot lungmanifestationer från läkemedelsbetingad progress.

Som Tengstrand och medarbetare påtalar finns det fallrapporter om dramatisk förbättring av RA-associerad lungsjukdom vid TNF-hämning [4]. RA-associerad interstitiell lungsjukdom kännetecknas av omfattande infiltrat av T-celler [5] och B-celler [6], och det ligger nära till hands att den inflammatoriska processen i lungorna inte är lika beroende av TNF som ledinflammationen.
Ytterligare studier för att kartlägga relevanta sjukdomsmekanismer behövs. TNF-hämmarnas betydelse i sammanhanget belyses bäst i strukturerade uppföljningar av stora patientmaterial, vilket det finns unika möjligheter till i Sverige.