Vi tackar Carl Turesson och medarbetare för kommentarerna avseende våra fallbeskrivningar av svår fibrotiserande alveolit vid TNF-blockad vid reumatoid artrit (RA) och för redovisningen av erfarenheterna från södra Sverige. Deras data understryker att TNF-blockad kan ge allvarliga biverkningar från luftvägarna.
Det utmärkande för våra patienter var det hastiga förloppet med tillkomst av alveolit (med undantag för fall 2) och snabb progress av fibros efter TNF-blockadens inledande, vilket ledde till döden inom några veckor i tre av fallen. Detta snabba och fatala förlopp finns också beskrivet från England, där tre RA-patienter, alla med samtidig azatioprinbehandling, försämrades efter två respektive tre infliximabinfusioner och avled i fibrotiserande alveolit [1]. Sjukdomsprogressen var lika refraktär mot behandling som hos våra patienter (pers medd DG Scott).
Interstitiell lungsjukdom som extra-artikulär manifestation vid RA kännetecknas inte av sådant fulminant förlopp som vi har beskrivit. Tills vi får klarhet beträffande de patogenetiska mekanismerna till den av oss beskrivna hastigt förlöpande alveoliten föreslår vi därför försiktighet med TNF-blockad till RA-patienter som har en känd lungfibros.

Turesson och medarbetare redogör för en patient med allvarlig interstitiell lungsjukdom under TNF-blockad, där de bedömde att det rörde sig om en metotrexatinducerad pneumonit och inte en pneumonit inducerad av TNF-blockaden. Denna tolkning är intressant eftersom det finns sex fallbeskrivningar där patienter efter flera års stabil metotrexatbehandling utvecklade snabbt förlöpande, och i ett fall även fatal, fibrotiserande alveolit efter insatt TNF-blockad [2-4]. Även för dessa patienter bedömdes pneumoniten metotrexatorsakad. Emellertid har man diskuterat möjligheten att infliximab skulle kunna utlösa metotrexatpneumonit, eftersom samtliga sex patienter insjuknade efter den tredje infliximabinfusionen.

Som framgått av vår artikel och Turessons och medarbetares inlägg är komplikationer under TNF-blockad inte ovanliga vid RA. För att förstå orsakssamband och få kunskap om mekanismer är strukturerad uppföljning av sådan behandling mycket angelägen. Det sydsvenska registret SSATG är i detta avseende ett föredöme. Förutom att vara heltäckande för södra regionen, har det under de senaste åren bidragit med värdefull kunskap om effekter och biverkningar i samband med TNF-blockad vid RA.