Rolf Sandell och Tomas Böhm tar SBUs rapport om behandling av ångestsyndrom [1] som utgångspunkt för en diskussion kring vad som krävs för att en terapi skall räknas som väldokumenterad. Vi vill för det första slå fast att de kvalitetskrav som används av SBU är de som används internationellt och har hög acceptans.

Jämfört med kontrollerade studier ger randomiserade, kontrollerade studier (RCT) ett säkrare svar på frågeställningar eftersom studiedesignen medger att faktorer som kan störa ett samband balanseras ut. Värdet av att studera effekten av psykologiska metoder med RCT har debatterats flitigt de senare åren. Samtidigt har myndigheter och andra aktörer som t ex försäkringsbolag börjat fästa uppmärksamheten på vilka behandlingar som har evidens för effekt och som därmed är ersättningsbara. Bristen på randomiserade, kontrollerade studier av psykodynamiska metoder slår därmed tillbaka på dess utövare.

Diskussionen om samsjuklighet vid ångestsyndrom förs i rapporten och behöver inte kommenteras utförligt här. Kortfattat kan sägas att det krävs studier med hög intern validitet för att visa effekt (»efficacy-studier«). Sådana studier använder en välavgränsad patientpopulation och förlorar därmed i generaliserbarhet. Behandlingar som väl visat effekt, bör därefter studeras i bredare patientgrupper med t ex flera samtidiga sjukdomar för att visa effekt generellt (»effectiveness-studier«). För ångestsyndrom saknas sådana studier fortfarande i stor utsträckning. SBU pekar således på behovet av fortsatt forskning på området i sammanfattningen av rapporten om behandling av ångestsyndrom [1].

Vi ställer oss frågande till Sandells och Böhms påståenden att behandlingar som visat effekt i randomiserade studier sällan praktiseras och att »man inte vet något alls« om de långsiktiga effekterna. Det finns flera studier med årslånga uppföljningar. Vi vill också gärna hänvisa till Fava och medarbetare som följde upp effekten av kognitiv beteendeterapi (KBT) som återfallsprevention vid depression efter sex år [2]. Av patienterna i behandlingsgruppen hade 40 procent återfallit under perioden att jämföra med 90 procent i kontrollgruppen.

Den arbetsgrupp (»task force«) inom det amerikanska psykologförbundet, APA, som Sandell och Böhm hänvisar till, initierades av dåvarande presidenten Ronald F Levant ( http://www.apa.org/monitor/feb05/pc.html ) eftersom förbundet kände ett behov av att definiera »evidence-based practice in psychology, EBPP«. En viktig anledning var att Society for Clinical Psychology presenterat en lista på behandlingar som anses ha empiriskt stöd. Det har resulterat i att flera myndigheter och privata försäkringsbolag begränsat sig till att lämna ersättning till behandlingsmetoder som har evidens för effekt.
Arbetsgruppen presenterade sin rapport i juli 2005 ( http://www.apa.org/practice/ebpreport.pdf ). EBPP definierades där som »the integration of the best available research with clinical expertise in the context of patient characteristics, culture and preference«, dvs den definition som SBU använder!
Arbetsgruppens bedömning är vidare att: »Randomized clinical trials and their logical equivalents (efficacy research) are the standard for drawing causal inferences about the effects of interventions (context of scientific verification).« Denna uppfattning delas av SBU och projektgruppen för ångestsyndrom!

Sandell och Böhm refererar också till Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie ( http://www.wbpsychotherapie.de ). WBP granskar bl a dokumentationen för olika terapiformer som underlag för beslut om vilka indikationer en terapi är vetenskapligt belagd för. WBPs slutsatser och rekommendationer finns på webbplatsen. Beslutsprocessen är dock olika detaljerat beskriven. För t ex samtalsterapi redogör rådet för vilka studier som ingått i granskningen och hur de värderats. För psykodynamiska metoder å andra sidan, nöjer sig rådet med att konstatera att det finns nio olika indikationsområden. Bristen på transparens är slående, och det går inte att från rådets rekommendation avgöra hur beslutsunderlaget ser ut och vilka studier som ingått.
Noteras kan för övrigt att WBP anser att dokumentationen av psykoterapi är otillräcklig. WBP har därför krävt tillskott av resurser för att utvärdera olika metoder, och fick 2004 gehör av tyska forsknings- och utbildningsministeriet för ett forskningsprogram om psykodynamiska terapiers verkan på specifika störningar.

Rolf Sandell och Tomas Böhm tar också upp ett bokkapitel av Wampold [3], vilket är intressant. Wampold har under flera år ägnat sig åt metaanalyser för att försöka värdera hur stor del av variansen i behandlingsresultat som kan förklaras av olika komponenter. Det logiska misstag som Wampold gör är att isolera specifika behandlingseffekter (utifrån teknik) från icke-specifika (t ex »common factors«). Dessa går inte att särskilja eftersom det inte finns experimentella studier som isolerat dem. I den senaste publicerade studien [4] kommer man därför fram till, efter att ha inkluderat 6 146 patienter som behandlats naturalistiskt av 581 terapeuter, att terapeuten förklarar 5 procent av variationen i utfall.

Problemet är alltså att det saknas välgjorda, randomiserade, kontrollerade studier som skulle kunna användas som underlag för att beräkna effektstorleken av olika komponenter i psykoterapistudier. Denna brist påtalas även av Leichsenring [6] i hans översikt av randomiserade, kontrollerade studier med psykodynamiska metoder. Leichsenring har funnit endast två RCT inom området ångestsyndrom: en för social fobi (endast kongressammanfattning) och en för posttraumatiskt stressyndrom!

Ett av flera viktiga syften med SBUs rapport om behandling av ångestsyndrom är att identifiera angelägna forskningsbehov. Ett sådant är utan tvivel RCT som belyser effekten av psykodynamiska metoder för olika ångestsyndrom, något som även poängterats av American Psychological Association och Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie. För kognitiv beteendeterapi finns redan evidens.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna