Meningsutbytet i Läkartidningen 50– 52/2005 (sidorna 3926-7) om SBUs rapport [1] om behandling av ångestsyndrom handlar – framför allt i granskarnas svar – om några enstaka studier som SBU inte inkluderat (eller hunnit inkludera) i sin översikt. Enligt vår uppfattning leder det till en debatt som blir något närsynt i stället för att fokusera på det övergripande men underförstådda perspektiv som kommer till uttryck i SBUs utvärdering.

Detta perspektiv har antagligen inte varit uttalat i granskningsgruppen (och förnekas säkert av granskarna när vi sätter ord på det) – men vi har i den nu aktuella rapporten, liksom i den tidigare granskningen av depressionsbehandling, slagits av en inskränkthet i sättet att se på vad evidens är och vad psykoterapi är. Liksom den arbetsgrupp inom amerikanska psykologförbundet, tillsatt av dess ordförande 2005, har reagerat på liknande utredningar i USA [2], menar vi dessutom att SBUs inskränkningar faktiskt vanställer kunskapsläget på psykoterapiområdet.

Den grundläggande inskränkningen gäller vad SBU är beredd att räkna som vetenskapligt stöd, nämligen experimentellt upplagda studier av homogena och rena diagnosgrupper, dvs depressions- respektive ångestdiagnoser utan s k samsjuklighet, dvs andra samtidiga diagnoser. Sådana studier saknar i stort sett helt vad man kallar extern validitet. Det innebär att man studerar behandlingssituationer som i stort sett aldrig förekommer just så i den kliniska verkligheten. De behandlingar som prövas och godkänns praktiseras därför sällan, och de behandlingar som praktiseras överensstämmer mycket litet med dem som prövats – annat än nominellt, dvs genom att kallas för samma namn.
Om vi begränsar oss till psykoterapi innebär det att de korta behandlingar som fått godkäntstämpel i praktiken sällan visar sig tillräckliga för att uppnå varaktig bot, medan de långa behandlingar som den kliniska verkligheten ofta kräver inte lätt låter sig prövas enligt de krav som SBU kallar »vetenskapliga«. Eftersom de studier som SBU godkänt sällan givit sig till tåls under längre uppföljningstider, vet man heller i stort sett ingenting alls om långtidseffekterna av behandlingarna.
Som det amerikanska psykologförbundets arbetsgrupp påpekar kan också annat slags evidens än experimentella studier faktiskt vara vetenskapliga; den exemplifierar med bl a systematiska fallstudier, etnografisk forskning och folkhälsoforskning, process–utfallstudier och naturalistiska s k effectiveness-studier. Sådan forskning borde SBU också ha inkluderat i sin översikt.

SBUs inskränkande definition av vetenskaplig metod är, menar vi, betingad av dess inskränkta syn på psykoterapi. Utan närmare reflektion anlägger SBU samma perspektiv på psykoterapi som om den vore en medicin eller ett kirurgiskt ingrepp som kan administreras i standardiserad form till vilken patient som helst och med samma framgång av vilken terapeut som helst. Men psykoterapiforskningen har tvärtom, under mer än 25 år, övertygande visat att psykoterapi är ett samarbetsprojekt, en interaktion mellan en patient och en terapeut, vars individuella erfarenheter och förutsättningar och vars relation och interaktion förklarar i stort sett hela den ansenliga variationen i effekter av psykoterapi.

I en auktoritativ och sofistikerad genomgång drar Wampold [3] slutsatsen att patienters olika personligheter, erfarenheter, livshändelser och andra terapioberoende faktorer förklarar så mycket som ungefär 85 procent av variationen, skillnader mellan terapeuter ifråga om skicklighet (terapeuter är olika »bra«) ca 8 procent (dvs ungefär hälften av den terapiberoende variationen), den inbördes relationen och samarbetet ungefär 6 procent, och skillnader mellan olika terapeutiska metoder alltså omkring 1 procent.
Det är denna enda procent som SBU ägnat år och tusentals sidor åt att utreda! Vi upprepar vad psykoterapiforskningen visar: 1) olika metoder är i genomsnitt mer eller mindre lika effektiva, och 2) de stora varianskällorna är patientens personlighet/förutsättningar, terapeutens »skicklighet« (vad den nu beror på), den terapeutiska relationen främst vad avser behandlingsalliansen, samt, slutligen, uppföljningstiden (långa terapier »håller längre« efter avslutningen).
Det finns stark evidens för dessa påståenden. Att sedan det allmänna omhändertagandet, »vårdklimatet« på den behandlande kliniken, den fysiska miljön, dvs hela den fysiska och mentala infrastruktur i vilken en behandling (vilken som helst) äger rum, visats spela betydande roll för behandlingsresultatet, gör SBUs slutsatser om psykoterapi än mer inskränkta. SBU förenklar således ett kunskapsområde som präglas av utomordentlig komplexitet; se t ex den antologi som amerikanska psykologförbundet alldeles nyligen publicerat [4].

Särskilt förvånande blir SBUs slutsatser om psykodynamisk terapi mot bakgrund av att samtidigt i Tyskland detta slags psykoterapi förklarats vetenskapligt prövad och befunnen effektiv vid depression, ångeststörningar, ätstörningar, personlighetsstörningar, anpasssningsstörningar, posttraumatisk stressstörning, s k somatoforma störningar, missbruk och schizofreni. Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie består av sex läkare (specialister i psykiatri och psykoterapi m m) samt sex psykologer/psykoterapeuter (för barn, ungdom och vuxna) utsedda av Bundesärztekammer respektive Bundestherapeutenkammer tillsatta enligt en särskild lag (§ 11 des Psychotherapeutengesetzes) för att vetenskapligt granska olika psykoterapiförfaranden. Den som är intresserad och behärskar tyska kan läsa dess ställningstagande på nätet ‹http:// www.wbpsychotherapie.de›. (Klicka på »Veröffentlichungen«, sedan »Stellungnahmen und Gutachten zu Psychotherapieverfahren«, sedan »Stellungnahme zur psychodynamischen Therapie bei Erwachsener«.)

Ett av den psykologiska forskningens mest väsentliga fynd är att, hur banalt det än kan verka, människor är olika, patienter lika väl som terapeuter. Människor skiljer sig systematiskt åt, inte bara slumpmässigt. Med sin inskränkta syn på psykoterapi och på vetenskaplig metod pläderar SBU för en »one-size-fits-all«-strategi som, om den fullföljs i den psykiska hälsovården, kommer att passa många patienter illa, även om vi gärna medger att de behandlingar som rekommenderas antagligen också passar många bra.
Men den moraliska rättvisan måste kräva att var och en som söker vilket slags vård som helst erbjuds den behandling som bäst passar hennes eller hans individuella förutsättningar. Det är, menar vi, detta som åsyftas i definitionen av evidensbaserad praktik som »the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values« [5, p. 147; vår kursivering].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.