Svensk vitalstatistik visar att cirkulationsorganens sjukdomar alltjämt står för nära hälften av alla dödsfall, ofta resulterande i prematur död. Vidare minskar denna dödlighet som ett tecken på att sjukdomen och dess förlopp är påverkbara med preventiva och terapeutiska metoder. Dessa två fakta får mig att fasthålla vikten av en fortsatt proaktiv, preventiv och terapeutisk attityd från allmänhet och sjukvårdsansvariga. Behandlingsmål bör skärpas och implementationsåtgärder intensifieras beträffande alla påverkbara riskfaktorer, detta i synnerhet hos personer med särskilt hög risk för framtida insjuknande. Samhället måste fortsatt avsätta betydande resurser för att bekämpa denna folksjukdom.

Detta har man insett i Storbritannien, där Joint British Societies, dvs en gemensam arbetsgrupp från British Cardiac Society, British Hypertension Society, Diabetes UK, HEART UK, Primary Care Cardiovascular Society och The Stroke Association gemensamt har utformat multidisciplinära riktlinjer mot aterosklerossjukdom och för personer med hög risk härför [1].Behandlingsmålen för lipider lyder så:
»Hos alla högriskindivider rekommenderas en rigorös kontroll av blodkolesterol med följande mål:

Det optimala totalkolesterolmålet är 4,0 mmol/l och low density lipoprotein (LDL) kolesterol 2 mmol/l, eller en 25 procentig minskning av totalkolesterol och en 30 procentig minskning av LDL kolesterol, vilketdera än får personen till det lägsta LDL-kolesterolvärdet.«
… »Total- och LDL-kolesterolmålen kan vanligen uppnås med lipidsänkande läkemedel förskrivna i doser vars effekt och säkerhet har visats i prövningar.«

Storbritannien, som traditionellt varit konservativt beträffande lipidbehandling i hjärt–kärlprevention har alltså distanserat sig väsentligt från den nivådebatt vi har för närvarande i Sverige.
Det är svårt att ur Hernborgs, Hjemdahls och Håkanssons (3H) skrivning utläsa om man är kritisk mot atorvastatins effekt i allmänhet i jämförelse med simvastatin eller mot ett nytt skarpare behandlingsmål. Det allmänna intrycket är att 3H tycker att allt är bra som det är. Det anser inte jag. Jag ser IDEAL-studiens resultat som en hävstång ur vilken man kan utläsa att i dag etablerad förebyggande statinbehandling är suboptimal och kan förbättras. Naturligtvis ska simvastatin 40 mg dagligen därvid utnyttjas till max.
Enligt HPS-studiens extrapolerade effektberäkning skulle 40 mg simvastatin reducera LDL-kolesterol med 42 procent [2]. Med en 42-procentig reduktion av LDL-kolesterol klarar sig alla patienter med ett obehandlat LDL-kolesterol på 3,5 mmol/l eller mindre med 10–40 mg simvastatin dagligen för att nå målet 2,0 mmol/l. Ur RIKS-HIA hämtas siffror för 2003–2005, utvisande att för patienter med hjärtinfarktdiagnos och lipidsänkarbehandling före ankomst till sjukhus, var det 12 procent som hade LDL >3,5 mmol/l medan 35 procent låg över denna nivå hos obehandlade (Ulf Stenestrand, pers medd.).
Den allra största delen av patienterna klarar sig alltså på simvastatin 40 mg dagligen eller lägre. Om det obehandlade LDL-kolesterolet är högre bör ytterligare åtgärder vidtas, där atorvastatin är ett alternativ, eftersom läkemedlet är väldokumenterat från effektivitets- och säkerhetssynpunkt [3]. Men naturligtvis finns andra alternativ.
I samarbete med oberoende hälsoekonomer bearbetas nu IDEAL-materialet från cost–benefitsynpunkt. Här är inte platsen att ge resultaten, men jag kan i alla fall upplysa om att cost–benfitanalysen med IDEAL-studien som utgångspunkt visar att resultatet ligger inom vad man brukar anse vara ekonomiskt acceptabelt.

Kranskärlssjukdomens kliniska uttryck håller på att ändra karaktär [4]. Detta märks inte minst när man genomför stora interventionsstudier. De kliniska manifestationerna har blivit färre och mindre till sitt engagemang av hjärtmuskeln, säkerligen beroende på en allt bättre behandling i allmänhet av patienter med kranskärlssjukdom. Denna lyckliga utveckling gör det emellertid allt svårare att genomföra stora interventionsstudier med bibehållna krav på väldefinierade kliniska effektmått. I IDEAL ville vi ändå behålla de klassiska definitionerna av »major coronary events«. Men även en inläggning på sjukhus för instabil angina, även en kranskärlsåtgärd innebär ett stort lidande och kanske ångest för patienter, och i en utvärdering av den kliniska vinsten av behandlingen måste även dessa manifestationer kunna medräknas. Studiens oblindade design kan förvisso ha påverkat beslutsfattning av kranskärlsåtgärd i viss omfattning, men storleksordningen av denna eventuella bias torde vara begränsad, särskilt som effektskillnaden i stort sett sammanföll med andra hårdare mått.

IDEAL-studien är i sin design mycket nära det kliniska rutinomhändertagandet av postinfarktpatienten. 75 procent av patienterna stod redan före randomiseringen på statin, och 50 procent tog simvastatin mot 11 procent som tog atorvastatin. Patienter som randomiserades till simvastatin behövde således bara fortsätta oblindat med sin medicinering. Detta är sannolikt förklaringen till varför behandlingstroheten var så mycket större i IDEAL än i många andra studier, 95-procent i simvastatinarmen och 89 procent i atorvastatinarmen i medeltal under studien.
Detta faktum kan även ha bidragit till att troheten var högre i simvastatingruppen än i atorvastatingruppen. Även i den senare gruppen var sålunda behandlingstroheten mycket hög.
Vi vet att högdos statin är förenat med fler subjektiva och laboratoriemässiga biverkningar. Vad 3H dock utesluter att nämna är att skälen tillbehandlingsavbrott på grund av biverkningar i atorvastaingruppen var milda och benigna. Vad 3H också utesluter att nämna är de mycket låga frekvenser av leverenzymstegringar i de båda behandlingsgrupperna, exempelvis ALT >3 gånger över normalgränsen 0,11 procent i simvastatingruppen och 0,97 procent i atorvastatingruppen, alltså mycket låga frekvenser för båda behandlingarna. Men det låter naturligtvis mycket allvarligare att skriva att leverenzymstegring var 10 gånger högre i atorvastatingruppen. Den kliniska relevansen av måttlig leverenzymstegring under statinbehandling kan också ifrågasättas. Jämfört med många andra läkemedel är statinbehandling även i här aktuell dos att betrakta som en säker behandling.

Vart blåser vinden? Redan sommaren 2004 flaggade amerikanarna för att ett lägre målvärde för LDL-kolesterol borde införas för patienter med särskilt hög risk [5]. Sedan dess har flera stora interventionsstudier och metaanalyser publicerats som bekräftar hypotesen att om vi sänker LDL-kolesterol ännu ambitiösare så kan vi ytterligare förbättra prognosen för våra patienter. Med säkerhet kommer vi i framtiden att se skarpare målvärden och högre ambitioner i bekämpningen av vår vanligaste dödsorsak. IDEAL-studiens resultat kommer, precis som 4S och HPS för simvastatin, finnas kvar långt efter det att patentet för atorvastatin gått ut.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren har erhållit forskningsstöd och/eller haft konsultuppdrag åt AstraZeneca, Fournier, MSD, Novartis, Pfizer, Sankyo, Schering-Plough.