I den intressanta LT-artikeln om nya rön avseende plötslig spädbarnsdöd (SIDS) [1] blir man tyvärr inte riktigt klok på följande: En kvinna som ammar och varken röker, är uttröttad, full eller medicinpåverkad – får hon sova ihop med sitt spädbarn eller inte?


Hur stora var riskerna?
I den stora ECAS-studien (European Concerted Action on SIDS) fanns alltså en riskökning även för icke-rökande samsovande mödrars barn [2]. Justerat för övriga faktorer var risken 1,56 (95 procents konfidensintervall 0,91–2,68). Vid en separat analys av olika åldersgrupper låg risken maximalt på ca 2,5 vid 2 veckors ålder och sjönk sedan. Det rikliga tabellmaterialet påminner läsaren om svårigheterna att formulera rekommendationer utifrån epidemiologiska data. Om kvinnan fött fyra eller fler barn tidigare ökade risken tiofaldigt (5,78–19,3). Att ha en arbetslös partner nästan dubblerade risken (OR 1,85; 1,39–2,45). En stor mängd övriga faktorer var också självständigt associerade med SIDS. Ungefär lika farligt (1,69; 1,05-2,74) som att samsova var att man hade flyttat efter det att barnet fötts!
Även i den skotska studien [3] framkom dock en riskökning. Särskilt stor var risken om barnet låg mellan föräldrarna, och i artikeln spekulerar man i om barnet då kanske råkat hamna under ett täcke och/eller bli överhettat. Att sova i en soffa tillsammans var kopplat till en mycket kraftig riskökning. Detta fynd återkommer i en studie publicerad 1999 [4]. Där försvann sambandet mellan icke-rökande samsovande mammors barn och SIDS när man justerat för just sovande i soffa, uttalad trötthet hos föräldrarna, alkoholkonsumtion hos modern, trångboddhet samt användande av duntäcke. I de två förstnämnda studierna [2, 3] fanns inte uppgifter om alla dessa faktorer.


Samsovning underlättar amningen
Alm och medförfattare påpekar att samsovningen underlättar amningen, vilken i sin tur sannolikt utgör en skyddsfaktor mot SIDS. Varför går det lättare att amma om man sover ihop? I en studie följdes 253 nyblivna föräldra–barn-par [5]. I intervjuer berättade en del mammor att de varit oförberedda på att deras ammade barn ville äta så ofta på natten. Många gjorde processen kort: »Breastfeeding didn´t allow a good nights sleep and I have a toddler as well«. »Baby now sleeps solid 12 hours at night (on formula)« (sidan 184).
Vilken strategi använde då de mammor som klarade av att fortsätta amma? Det verkade som om de lade barnet hos sig i sängen – sambandet mellan fortsatt amning och samsovning var starkt. Mamman sov bredvid barnet som fick nära till bröstet; varken mor eller barn behövde vakna helt och hållet i samband med matningen. Flera använde en kombinationsvariant – barnet startade natten i sin egen säng, togs till föräldrarnas säng någon gång mellan kl 01 och 04 och stannade där resten av natten för att ammas »on demand«.


Vad innebär »samsovning« egentligen?
»Co-sleeping« och »bedsharing« är inte samma sak; detta är ett av de viktigaste budskapen i McKennas m fl artikel »Why babies should never sleep alone: A review of the co-sleeping controversy in relation to SIDS, bedsharing and breast feeding« [6]. Flera av uppgifterna i detta inlägg är hämtade därifrån.
Att sova ihop kan vara vitt skilda saker. Ett barn kan ligga på en separat futonmatta på golvet bredvid sin mor. I ett annat sammanhang lägger en 16-årig mor ner barnet bredvid sig i sin mjuka säng, eftersom hon inte har råd att köpa en barnsäng. I studier är det möjligt att båda dessa företeelser kallas »bedsharing«. Samsovning är associerat med en minskad spädbarnsdödlighet i vissa kulturer och länder. I Hong Kong är samsovning normen, och SIDS-frekvensen är bland de lägsta i världen. Detsamma gäller många andra länder i Asien. Men i de grupper där bädd-delning väljs av trångboddhetsskäl, är samtidigt också andra riskfaktorer för SIDS vanligare. Det gäller ekonomiskt marginaliserade minoritetsgrupper, t ex svarta i USAs storstäder, där bädd-delning ökar risken för SIDS [6].
Om ett barn ligger inom armlängds räckhåll i t ex en vagga precis bredvid moderns säng bör man förstås tala om samsovning snarare än bädd-delning. McKenna anser att »co-sleeping« aldrig är farligt men att »bedsharing« ibland kan vara det; allt beror på kontexten.


Integrerat, anpassat system
En del av denna kontext är förstås uppfödningsmetoden – flaska eller amning. McKenna hävdar att kombinationen samsovning–spädbarnet i ryggläge–amning är ett biologiskt anpassat system som bör bedömas i sin helhet. Ryggläget är inte en uppfinning som den medicinska professionen fört in i världen – ärligt talat har den pläderat för detta ganska yrvaket, efter att länge ha predikat »Lägg dem på magen!« Istället kan man se barnets ryggläge som en del av ett komplext beteende, som sannolikt utvecklats under årmiljoner av nattlig samsovning mellan primatmödrar och deras barn.
Studier där man videofilmat samsovande mor–barn-par visar att mödrarna nästan alltid placerade sitt barn i ryggläge. (Det är svårt eller omöjligt att amma ett barn som ligger på magen.) De låg ofta själva på sidan, med en arm över barnets huvud. Barnet liggande på rygg har i sin tur en maximal kontroll över sin mikroomgivning. Det kan ta bort en filt som hamnat över ansiktet, flytta sig från och till bröstet, röra vid sitt eget ansikte och suga på fingrarna. Därmed kan barnet också lättare svara på moderns signaler [6, 7].
I en annan studie [8] visades att samsovning ledde till att den djupa sömnen (stadium 3 och 4) minskade i omfattning hos både mödrar och barn, med en invers ökning av stadium 1 och 2. Båda uppvisade också fler korta uppvaknanden under natten. Denna ökade »infant arousability« kan kanske utgöra en skyddsfaktor avseende SIDS.
Är det sedan den av amningen inducerade ökade oxytocininsöndringen som gör att båda somnar om utan problem i de flesta fall? Medelintervallet mellan amningarna var 1,5 timmar – precis som sömncykelns medellängd hos vuxna [6, 7]. Barnets andning [9], kroppstemperatur och hjärtfrekvens påverkas också av samsovning [6, 10].
McKenna argumenterar mot föreställningen att mödrars kroppar är potentiellt dödliga vapen, »wooden rolling pins, if you will« [6] (sidan 135), och barnen är ju inte heller gjorda av porslin. Jag tycker man kan se processen som en oerhört sofistikerad, stillsam »amningsdans«, i liggande, där tusentals mestadels omedvetna signaler förmedlas fram och tillbaka mellan mor och barn.
Däggdjur vars mjölk har lågt protein- och fettinnehåll diar ungarna korta stunder och med korta intervall, och kontakten mor–barn blir då även av detta skäl i princip konstant. Hos apor ser man ett sådant mönster, och hos människa i bla jägar–samlarkulturer [11].


Tidigare »idealspädbarn« ifrågasätts
Tidigare kunskaper om spädbarns sömnfysiologi byggde på studier gjorda på flaskuppfödda barn, och under den epok när man gärna lade barnen i eget rum. Detta idealbarn somnade ensamt i sin egen säng, sov sedan lugnt hela natten eftersom det lärt sig att stilla sig själv (»self-soothe«) vid eventuell tillfällig oro, magknip eller dylikt. Om doktorn vid familjens kontrollbesök fick fram att så inte var fallet, kunde (och kan) speciella träningsprogram erbjudas. »The history of infant sleep studies in Western cultures illustrates how a ´belief´ in the moral ´value´ of uninterrupted solitary infant sleep remains, like religion, sacred, despite recent psychobiological and developmental studies that seriously challenge the validity of its assumptions« [6] (sidan 137).
Jag blev förvånad över uppgiften om att »The American Academy of Pediatrics´ Guide to your child´s sleep« ger rådet att barn aldrig skall tillåtas somna vid bröstet, eller i famnen efter matningen. Som McKenna påpekar är det ju just då nästan omöjligt att hindra dem från att somna! Han påpekar syrligt att i den generation som uppfostrats enligt de Spock-inspirerade rekommendationerna är sömnproblem mycket vanliga.


Skam att sova ihop – nästan som incest?
Att lägga spädbarn att sova för sig själva, utan nära kontakt med modern, skulle både i ett historiskt och i dagens globala perspektiv kunna ses som en bisarr avvikelse. Men i en populär amerikansk rådgivningsbok varnar en Dr Ferber: »If you find that you actually prefer to sleep with your infant … you should consider your own feelings very carefully«.
McKenna befarar att om man officiellt dömer ut alla typer av samsovning, kommer det att kunna leda till att välmenande socialarbetare kan använda samsovning som ett skäl att omhänderta barnen, »claiming abuse or neglect« [6] (sidan 146).


Experterna är inte överens
Hur svårbedömd samsovningsfrågan är framgår av diskussionen forskargrupperna emellan. Det skotska forskarlaget kommenterar den i ECAS-studien trots allt ganska låga riskökningen och manar till försiktighet: »… we should be very wary of tampering with our own culturally derived infant care practices until we are sure that a new practice such as bedsharing is safe« [12]. I svaret raljeras över idén – »peculiarly myopic« – om att samsovning skulle vara något nytt [13]. Återigen påpekas att man måste skilja de farliga typerna av bädd-delning, t ex sovande ihop på en soffa eller med intoxikerade föräldrar, från övriga. Slutligen noteras att samsovning är ganska vanligt numera; upp till 70 procent av mödrar uppges praktisera detta delar av natten under de första månaderna.
I McKennas artikel kan man läsa mer om oenigheten: »No data … according to two of the authors (P Fleming and P Blair) from a now controversial paper … [ECAS-rapporten] … support the idea that bedsharing among non-smoking breast feeding parents increases the risk of SIDS« [6] (sidan 144).


Modifiera råden lite grann!
Sammanfattningsvis tyder mycket på att amning utövad liggande tillsammans med barnet på natten är en praktik som vi är fysiologiskt väl avpassade för. Om man utifrån ett inte särskilt starkt epidemiologiskt fynd går ut med en generell varning mot att sova tillsammans med spädbarn, kan detta leda till att amningsfrekvensen åter minskar. Det har inte gjorts någon prospektiv studie där icke-rökande ammande mödrar antingen samsovit eller inte samsovit (på olika sätt) och där man följt ifall det verkligen blev fler SIDS-fall i samsovningsgruppen (eller tvärtom).
I brist på sådan kunskap skulle man kunna något modifiera de av Alm m fl föreslagna råden genom att peka ut de samsovningsfaktorer som enligt många studier verkar riskabla. Detta kan hjälpa de icke-rökande kvinnor som vill amma och som upptäcker att samsovning gör proceduren lättare.
Även de barn vars mödrar inte lyckas sluta röka har sannolikt glädje av att bli ammade [14]. Alm m fl föreslår kognitiv terapi som ett alternativ, men inom överskådlig framtid kommer inte alla berörda att kunna erbjudas och/eller vilja gå i sådan. Om en rökande mamma vill amma och ber om praktiska råd om tex sovsituationen, så blir detta betydligt enklare om man klart skiljer mellan »samsovning« och »bädd-delning«.


Förslag till ny formulering
Alm och medförfattare formulerar ett antal råd. Det tredje av dessa skulle jag mot bakgrund av ovanstående vilja formera om så här:
»Säkrast är att spädbarnet sover i föräldrarnas sovrum. Om någon av föräldrarna är mycket uttröttad eller påverkad av alkohol eller mediciner avråds från att spädbarnet sover i samma säng. Om modern rökt under graviditeten eller röker nu, men vill sova ihop med sitt barn, kan hon för maximal säkerhet ordna en individuell sovplats för barnet i samma plan som föräldrarnas säng. Att sova ihop på en soffa respektive på mycket mjuka underlag bör undvikas, liksom tjocka täcken över barnets kropp.«
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Vår nu 18 år gamla dotter sov aldrig längre än 1,5 timme i sträck de första månaderna. Efter skuttande upp och ner från säng till fåtölj, och oräkneliga experiment med koständring till mig själv, speciell sovlammskinnsfäll, sovmössa mm till barnet, försök till spädbarnsträning à la Anna Wahlgren etc, etc, gav jag upp och lade henne hos mig i sängen. Mitt liv ändrades och blev som en omvänd hand. Ljuvliga nätter, roliga dagar. Hade det funnits en officiell avrådan hade jag nog inte vågat ta detta steg. Jag hade troligen fortsatt att amma ändå, men ack så tungt livet hade varit under denna tid.



Foto: IBL
Att dela bädd kan inte rekommenderas i exakt alla lägen, men samsovning kan alltid genomföras på ett säkert sätt, menar artikelförfattaren.