I Läkartidningen 1–2/2006 [1] föreslår Anders G Olsson (AGO) 2,0 mmol/l som nytt målvärde för LDL-kolesterol vid kolesterolsänkande behandling av kärlsjuka individer. Det är hans slutsats efter att ha redogjort för ett par studier där högdos atorvastatin(80 mg) jämförts med mindre intensiv statinbehandling av koronarsjuka personer. AGOs slutsatser baseras delvis på IDEAL-studiens [2] jämförelse med simvastatin i en medeldosering av 24 mg/dag, en jämförelse som möjligen inte är rättvisande då 40 mg/dag är den dosering som är bäst dokumenterad för simvastatin [3].
Vi delar inte denna slutsats utan vill argumentera för att simvastatin 40 mg i dagsläget bör erbjudas flertalet patienter med koronarsjukdom. Våra argument är främst att den lilla vinst som erhålls vid en ytterligare sänkning av LDL (dvs höjning av statindosen) inte balanserar den ökade risken för biverkningar och behandlingsavbrott, samt den för dagen cirka 20 gånger högre kostnaden för maxdos av atorvastatin.

När nya viktiga studier publiceras i internationella medicinska tidskrifter inbjuds ofta en av studien och dess uppdragsgivare oberoende auktoritet att kommentera resultaten. Avsaknad av jäv ökar naturligtvis möjligheterna till helt eller delvis andra konklusioner än författarnas till den aktuella studien. AGO är medförfattare till den artikel han refererar [2] och därmed inte den mest lämpade att dra mera långtgående slutsatser av de egna fynden. Ökad observans på jävsförhållanden kanske är något för Läkartidningen att ta efter?

AGO anger att en intensivare kolesterolsänkning hos hjärtinfarktpatienter, som i IDEAL, kan förhindra ytterligare 68 fall av kardiovaskulära händelser per 1000 patienter under 5 år (13,6 fall/ 1000 patientår). Med kardiovaskulära händelser brukar man, om man inte uttryckligen definierar något annat, avse totala antalet hjärtinfarkter, akut hjärtdöd och stroke – »major cardiovascular event« (MCE).
Den absoluta skillnaden i MCE mellan de jämförda grupperna i IDEAL-studien [2] var 1,7 procent, alltså 17 färre händelser per 1000 behandlade i 4,8 år (3,5 fall/1000 patientår). AGOs mer fördelaktiga siffra innefattar även revaskulariseringsingrepp, vilka är mindre allvarliga och mer svårvärderade, framför allt i en öppen studie som IDEAL. Mortaliteten minskade inte med högdos atorvastatin i vare sig TNT [4] eller IDEAL [2]. Om atorvastatin 80 mg medför färre MCE än simvastatin 40 mg vet vi inte, men vi har anledning att misstänka att eventuella skillnader skulle ha varit än mindre med en mer adekvat dosering av simvastatin.

60 patienter med genomgången hjärtinfarkt måste, beräknat på resultaten i IDEAL, behandlas med atorvastatin 80 mg i stället för simvastatin 24 mg i 4,8 år för att en av dem under denna tid ska undvika eller senarelägga en MCE. Merkostnaden för detta är med dagens priser 1,67 miljoner kronor (95 procents konfidensintervall, 0,92 till 10,4 miljoner kr). Om simvastatin 40 mg är effektivare än 24 mg skulle den inkrementella kostnaden för prevention med högdos atorvastatin bli än större. Det är således avsevärda sjukvårdskostnader som måste prioriteras mot annan prevention och behandling. De allra flesta patienterna torde få en både kostnadseffektiv och mycket bra prevention med simvastatin 40 mg.

Många biverkningar vid statinbehandling är dosberoende. Dubbelt så många patienter, nästan en av tio, fick avsluta högdosbehandlingen med atorvastatin på grund av biverkningar jämfört med behandlingsavbrotten i simvastatingruppen. Leverenzymstegringar var tio gånger vanligare med högdos atorvastatin i IDEAL [2] och sex gånger vanligare i TNT [4]. Myalgier var dubbelt så vanliga med högdos atorvastatin i IDEAL, men de resulterade inte i allvarliga muskelbiverkningar (2). Eventuella långsiktiga biverkningar vid högdosbehandling med atorvastatin under längre tid än fem år vet vi än så länge betydligt mindre om än då det gäller motsvarande behandling med simvastatin 20–40 mg.

Endast några enstaka av det tjugotal större, kontrollerade statinstudier som publicerats har varit upplagda så att man eftersträvat ett visst målvärde vad gäller LDL-kolesterol. I de flesta studierna har man gett en bestämd dos statin, som i den största statinstudien HPS: 40 mg simvastatin. Om patienten tolererar simvastatin 40 mg anser vi att det i dagsläget är det rimligaste första valet vid sekundärprevention utifrån dokumenterad effekt, tolerabilitet och pris.
Högre doser statin, kombinationsbehandling med andra kolesterolsänkare eller målvärden för LDL-kolesterol på 2,0 mmol/l eller ännu lägre (vilket också föreslagits), förefaller ge mycket små ytterligare vinster till ett pris av ökade kända och möjliga okända biverkningar och en oerhört mycket högre kostnad.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Anders Hernborg och Jan Håkansson är medlemmar i Svensk förenings för allmänmedicin läkemedelsråd (SFAM.L). Anders Hernborg är informationsläkare och sammankallande i terapigrupp för hjärta–kärl i Läkemedelskommittén Halland, Jan Håkansson är ordförande i Jämtlands läkemedelskommitté, och Paul Hjemdahl är ledamot i LÄKSAK och ordförande i LÄKSAKs expertgrupp för hjärt–kärlsjukdomar.