Att det finns en kontrovers mellan de siffer- och bokstavstrogna som deltar i författandet av riktlinjer för behandling av hypertoni [1] och de allmänläkare som skall tillämpa reglerna [2] är inte enbart en svensk företeelse [3, 4].

Det är många som ifrågasätter värdet av de många behandlingsstudierna, orsakade av mängden av mediciner med liknande profil. Som en krönikör i Lancet skrev: »Man kan bli yr i huvudet av den kontinuerliga uppsjö av kliniska prövningar som visar att en typ av blodtrycksbehandling är bättre än en annan, eller, vilket blivit vanligare, epidemiologiska undersökningar som visar att ett slags läkemedel är sämre än ett annat. Gå till biblioteket och läs om hur behandlingen av högt blodtryck utvecklades för ett halvt sekel sedan och du frestas att säga ´so what´.«

MacMahon, Neal och Rodgers tar upp en annan fråga av betydelse, nämligen vad det är man skall behandla [3]. De många riktlinjer som numera styr behandlingen av patienter med högt blodtryck har, efter hand som de reviderats, sänkt gränsen mellan förhöjt och normalt blodtryck. Den framtida risken för kärlkomplikationer i förhållande till blodtryckets höjd har samma relation inom normalområdet som vid högt blodtryck, vilket motiverat ett nytt begrepp – prehypertoni [5].

Detta blir en lek med ord, anser MacMahon, Neal och Rodgers och föreslår en annan lösning på problemet. De vill inte längre tala om behandling av hypertoni utan anser att det är fråga om att behandla ett blodtryck som utgör en riskfaktor. De drar en parallell med lipidrubbningar, där det inte längre fordras ett högt lipidvärde – alla som befinner sig i en viss riskgrupp för kärlsjukdom skall behandlas med statiner oavsett kolesterolvärde [3].
De ansluter sig därmed till dem som anser att man kan placera individer i en viss riskkategori enligt en beräknad riskekvation En sådan ekvation tar hänsyn till ålder, kön, blodtryck, cigarettrökning, lipider,diabetes, fetma, EKG-förändringar och klinisk bild. Patienter i vissa riskzoner skall behandlas oavsett värdet på de enskilda riskfaktorer som ingår i ekvationen. Vilka mediciner som skall användas blir en senare fråga.

Detta resonemang leder emellertid till ett annat problem, nämligen: Är essentiell hypertoni verkligen en sjukdom i sig [5]? Vi har vant oss vid denna diagnos, ofta baserad enbart på det uppmätta blodtrycket. Den blodtrycksstegring som vi möter i dag –»hypertoni« – ger inga symtom och ger inte heller i tidiga stadier patologisk-anatomiska förändringar. Först när kärlsjukdom utvecklats förekommer fynd från hjärta, njurar och eventuellt centrala nervsystemet. Dessa fynd beror då på en kärlsjukdom, som också är beroende av en rad andra riskfaktorer. Den skulle antagligen inte utvecklas om inte flera andra riskfaktorer förelåg. Malign hypertoni, som förekom tidigare, kännetecknades av flera symtom, objektiva fynd och hög dödlighet, men detta tillstånd är numera sällsynt.

Skall vi ha kvar diagnosen hypertoni eller avskaffa hypertoni som sjukdom? Är inte sjukdomsbegreppet oklart om det antas vara ett livsstilssyndrom, som Kottke, Stroebel och Hoffman anser högt blodtryck vara: »För många är högt blodtryck bara en manifestation av vad som kan kallas för ett livsstilssyndrom, som är ett kluster av tillstånd och sjukdomar som beror på konsumtion av för många kalorier, för mycket mättat fett, natrium och alkohol i kosten, på att inte utnyttja tillräckligt många kalorier och att använda tobak eller utsättas för tobaksrök« [6].
Avskaffar vi sjukdomen hypertoni skall blodtrycksvärdet användas bara som en del av den riskekvation som anger de individer som har stor risk att inom ett antal år utveckla kärlsjukdom, vanligast ateroskleros, ledande till symtom och död. Samtidigt innebär idén med risker och riskekvationer att prevention blir en del av sjukvården – primär eller sekundär.

En som tagit ställning till detta begrepp är Iona Heath, mångårig allmänläkare i ett centralt distrikt i London: »Betoningen på förebyggande vård skadar patienter i rika länder genom att tippa över dem mot misär (elände). Denna process bygger på en grund av fruktan och blåses under av ekonomiska och politiska påtryckningar« [4].
Hon anser att diskussionen om sjukvårdens mål i medicinsk och lekmannapress överdriver kravet att medborgarna skall leva så länge som möjligt – kvaliteten på ett lands sjukvård mäts av WHO bland annat med livslängden. Sverige hör till de länder med längst livslängd i världen utan att medborgarna anser sig höra till de friskaste i världen, eller sjukvården till den bästa.
Även om WHO med sitt ansvar för hälsostatistik världen över betonar vikten av prevention, torde det vara den samlade läkemedelsindustrin som utgör den mest engagerade påtryckningsmekanismen för att sprida budskapet om förebyggande behandling – med mediciner – för att förlänga livet.

Heath påpekar: »Det är avslöjande, åtminstone i Storbritannien, att jämföra de enorma summor som investeras i den stora byråkrati som sysslar med hälsoinformation med de väntetider som förekommer i fråga om medicinska åtgärder med bevisad effektivitet och det ointresse som finns för behandling av svaga åldringar, i synnerhet för dem med Alzheimers sjukdom eller andra former av demens« [4].
Här finns alltså två diametralt motsatta åsikter, bägge framförda av seriöst arbetande läkare med lång erfarenhet. Egentligen kan deras inställning beskrivas som en fråga om vad som egentligen är sjukvårdens – och läkarens – roll i dagens samhälle. Skall man ägna sig åt de patienter som redan är sjuka, eller skall man ta hand om friska och därmed öka väntetider för de sjuka att bli omhändertagna? I synnerhet som intresset för de friska kan leda till att de känner sig sjuka?

Skall medicinsk terapi baseras på diagnos eller riskekvation? Detta är en fråga som den akademiska medicinen måsta ta ställning till. Diskussionen om behandling av högt blodtryck är bara en del däri och har inte kommit till den punkt där det kan sägas råda konsensus. I stället har utvecklingen lett till ett ifrågasättande av hur värden som blodtryck (kanske också hemoglobin, glukos eller kolesterol i blod) och kroppsvikt eller midjemått skall betraktas – som ett mätvärde på en risk, eller som ett tidigt tecken på sjukdom. Begreppet riskekvation har satt sjukdomsbegreppet i gungning, och det torde fordras mera kunskaper och många – ingående och kritiska – diskussioner innan den akademiska medicinen kan bestämma sig för hur sjukvården bäst skall utvecklas till patienters fromma.

Genetisk medicin kommer kanske till en början att komplicera begreppen, men kompletteras de medicinska riskerna med de genetiska kan det öka möjligheterna att begreppen klarnar.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.