I artikeln »Kinoloner – bot som blivit hot« omtalar Lytsy och medarbetare det ökande problemet med kinoloners selektion av resistens [1]. De skriver också att kinoloner är det enda perorala behandlingsalternativet vid infektioner orsakade av Pseudomonas aeruginosa och föreslår att detta skall vara ett av indikationsområdena för preparatgruppen.
Spontana mutationer i resistensgener för kinoloner uppträder mycket frekvent hos Pseudomonas aeruginosa [2]. Administration av kinoloner i monoterapi kan sedan selektera fram sådana mutanter, vilket kan orsaka terapisvikt [3].På grund av att vissa resistensmekanismer även orsakar korsresistens kan man också selektera fram stammar med nedsatt känslighet för bland annat meropenem [4], ett viktigt antibiotikum för behandling av allvarliga infektioner orsakade av Pseudomonas aeruginosa.

I olika in vitro- och in vivo-modeller har tidigare studier visat att mutanter selekteras frekvent, även vid relativt höga antibiotikakoncentrationer [5, 6].För att undvika selektion bör maximal serumkoncentration uppgå till 2–4 mg/l (8 stammens MIC) [5], medan man jämförelsevis vid administration av 500 mg ciprofloxacin oftast uppnår endast 1,5–2,9 mg/l (www.fass.se).Den koncentration som behövs för att förhindra mutantselektion kallas också mutant preventive concentration (MPC) och har blivit en allt viktigare parameter [7].

Ett annat ofta använt mått är AUC/MIC (Figur 1), som enligt djur- och humanstudier bör ha ett värde på 100–150 för att förebygga resistensutveckling [8]. Matematisk modellering har visat att sannolikheten för att uppnå AUC/MIC upp emot 150 med vanlig dosering av kinoloner endast är runt 60 procent [8], vilket starkt talar för att monoterapi med kinoloner utgör en stor riskfaktor för selektion av resistens hos Pseudomonas aeruginosa. Två undantag är keratit och extern otit, där den goda observerade utläkningen av Pseudomonas aeruginosa-infektioner med topikalt applicerade kinoloner visar att den lokala koncentrationen blir tillräckligt hög för att undvika mutantselektion [9, 10].

Ett antal kliniska studier stöder också observationer från in vitro- och djurstudier. I en relativt nyligen publicerad studie av 102 patienter visade Juan och medarbetare att ciprofloxacinresistent Pseudomonas aeruginosa kunde isoleras från 26,5 procent av patienter som hade behandlats med kinoloner [11].
Liknande siffror kunde erhållas från två studier av svåra pneumonier, där utveckling av kinolonresistens under pågående behandling kunde observeras i 33 procent respektive 27,6 procent av fallen för Pseudomonas aeruginosa [12, 13].
En jämförelse av monoterapi med olika antipseudomonala antibiotika visade en hazard-kvot på 9,2 för selektion av resistens under behandling med ciprofloxacin, och endast imipenem i monoterapi var förknippad med högre risk [14]. Kinolonbehandling av patienter infekterade med Pseudomonas aeruginosa har i en studie också visat sig vara den största riskfaktorn för nosokomial infektion med multiresistent Pseudomonas aeruginosa [15].

Mot bakgrund av dessa data föreslår vi en skärpning av indikationen för användning av kinoloner vid Pseudomonas aeruginosa-infektioner.Kinoloner bör initialt användas endast i kombination med andra preparat med antipseudomonal aktivitet (betalaktamer eller aminoglykosider) [16, 17].När infektionen är under kontroll kan man i vissa fall troligen avsluta kombinationsterapin och fortsätta med kinolon i monoterapi, i och med att mängden bakterier (och därmed selektionsrisken) under tiden har reducerats avsevärt.

Vi föreslår även att återhållsamhet med antibiotikabehandling överhuvudtaget iakttas vid hantering av odlingsfynd av Pseudomonas aeruginosa.Bakterien är oftast en kolonisatör, men i de fall där den räknas som en patogen föreslår vi parenteral eller lokal behandling.Vid kateterinfektioner är den viktigaste behandlingen troligen kateterbyte, och vid behandling av sår med Pseudomonas aeruginosa kan man hantera bakterien med lokalbehandling [18].Vi tror att en sådan strategi är av stor vikt för att begränsa resistensutvecklingen hos Pseudomonas aeruginosa.

nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Figuren visar relationen mellan area under the curve (AUC), maximal serumkoncentration (Cmax), minimal inhibitorisk koncentration (MIC) och mutant preventive concentration (MPC). I det aktuella exemplet ses ett relativt stort selektionsfönster, vilket indikerar stor risk för resistensutveckling under behandling.