Vi är glada över att vårt inlägg angående amoxicillin kontra penicillin V vid behandling av borreliainfektionens primärmanifestation erythema migrans (EM) har givit upphov till en kommentar av flera experter.
Först beklagar vi vår otydliga formulering »… spridd borreliainfektion med involvering av centrala …«. Vi borde ha skrivit: »… spridd borreliainfektion med risk för involvering …« för undvikande av missförstånd.

Historia och tradition är viktiga för förståelse och som grund för handlingar, men de är alltid färgade av tidens tankeramar. Av Thyressons 57 akrodermatitpatienter 1949 blev 20 helt botade. Hollström 1951 behandlade sina patienter med penicillin G och ansåg detta vara något bättre än vismut och arsenik! Penicillin V syntetiserades inte förrän 1959 av Sheehan och blev därmed möjligt att använda i stor skala. Under 1960-talet observerade vi EM komma och gå av sig självt utan att någonsin ge upphov till symtom från nervsystemet eller lederna.

Den kliniska bilden vid borreliainfektion av det centrala nervsystemet är inte entydig och misstolkas ofta i daglig rutin. Vi vet att ett påfallande stort antal meningiter kan vara asymtomatiska eller ha ospecifika symtom under kortare eller längre tid. Detta gör att ofta ingen undersökning av likvor företas. Även denna kan i tidigt skede av infektionen ge missvisande negativt utfall.

Det totala antibiotikatrycket på miljön är viktigt, men detta minskar inte ifall vi är tvungna att upprepa behandlingar på grund av otillräcklig effekt. Det ekologiska argumentet för användning av V-penicillin före amoxicillin vid infektioner är i sig självt baserat på teori, evidensgrad IV b i »Vårdprogram för samhällsförvärvad pneumoni«, utgivet av Svenska infektionsläkarföreningen 2004. Tidigare antibiotikabehandling påverkar resistensnivån, men effekten torde vara obefintlig efter 12 månader. Amoxicillin är knappast mer resistensbefrämjande än vilket penicillinpreparat som helst [1].

Ornstein isolerade Borrelia afzelii hos 31 av 32 kulturer från EM; det är att observera att hon hade 50 procent positiva kulturer i sitt material. Vår erfarenhet visar att 30 procent av EM är förorsakade av B afzelii vid liknande frekvens av positiva kulturer [2]. Vi vet heller inte med säkerhet att detta subspecies skulle vara särskilt penicillinkänsligt, och inte heller är organotropismen så framträdande i alla material.

Frågan gäller ju inte effekten på själva erytemet, utan om det har effekt på möjlig involvering av centrala nervsystemet. Skribenterna anser att fakta talar för att penicillin V är lika bra som amoxicillin. Uppskattningen att 60 patienter av 570 borde ha identifierats med komplikationer på grund av otillräcklig behandling med penicillin V är dock inte hållbar. För att uppnå en tillräcklig statistisk utsagokraft för att upptäcka en 10-procentig skillnad i utfall behövs ca 3000 patienter [3]. Vi är helt överens om att en jämförande studie med tillräcklig kraft skulle behövas för att vi med större säkerhet skulle få veta vilken behandling vid EM vi helst skall välja.

Vi vill nu minimera risken för otillräcklig behandling genom att rekommendera amoxicillin, vars farmakokinetik och farmakodynamik talar för en säkrare effekt. Om vi har fel, blir alla patienter ändå adekvat behandlade både i Sverige och hos oss. Om vi har rätt, utsätts däremot somliga patienter i Sverige för risk för problem senare.