Vi ser många patienter med diffusa symtom, trötthet, livsleda och sänkt vitalitet. En del av dem har hel- eller deltids sjukskrivning. Vid utredning kan man ibland finna rubbning i deras ämnesomsättning. Svårigheten kan då bestå i att koppla kliniska symtom till laboratorieprov, och att bedöma om en låg ämnesomsättning föreligger och ska behandlas.

Vid hypotyreos ses bl a frusenhet, trötthet, obstipation och måttlig viktuppgång i kombination med förhöjda TSH och sänkta fria T4. Om hypotyreosen är autoimmunt betingad ses också förekomst av tyreoperoxidasantikroppar (TPO ak). Då inleds behandling med tyroxin även om symtomen är lindriga, om det inte kan vara fråga om tyst tyreoidit i utläkning eller postpartumtyreoidit.
Svårare är det när enbart TSH-stegring finns och de perifera sköldkörtelproverna är normala, dvs subklinisk hypotyreos. Detta ses hos upp till 10 procent av kvinnlig befolkning över 60 år [1]. Patienter med denna kliniska bild löper 50 procents risk att insjukna i overt hypotyreos under en 20-årstid om de också har hög titer TPO ak. Hälften av dessa insjuknar inte utan kan fortsätta medicinskt obehandlade [2].
Är det då rimligt att i detta skede starta tyroxinbehandling? Kan diagnostisk precision förbättras med cytologisk punktion? Wikland och Sandberg ger i Läkartidningen [3] uttryck för denna uppfattning. Något säkert svar finns dock inte utifrån publicerade studier. Vi vet inte heller hur vanligt det är i en frisk population med en ökad förekomst av lymfocyter i tyreoidea. Bilden kompliceras ytterligare av att inflammation bl a också ses vid Graves´ sjukdom.

Det finns kliniskt friska eutyreoida individer med TPO ak och cytologiskt fynd av lymfocytökning. Vi vet att TPO ak finns hos ca 15–20 procent av alla kvinnor. Antikroppsnivån stiger med ökande ålder. TPO ak kan räknas som ett vanligt bifynd som inte kan likställas med aktiv klinisk, symtomgivande sköldkörtelinflammation, utan snarast kan ses som en riskmarkör för autoimmun tyreoidit. Förekommer TPO ak i hög titer kan insjuknande i hypotyreos befaras i högre grad än om antikroppen saknas. Förekommer antikroppen hos eutyreoida ska behandling inte ske. Har patienten subklinisk hypotyreos ökar dock behandlingsindikationen utan att bli absolut.
Vad ett cytologiskt fynd av lätt ökat antal lymfocyter tillför är osäkert, men om dessa patienter har TSH-stegring, normala fria T4 och hög titer av TPO ak bör de informeras om en ökad risk för att utveckla sköldkörtelsjukdom, och eventuellt kontrolleras årsvis, i första hand vid sin husläkarmottagning.

En stor genomgång av genomförda studier av patienter med subklinisk hypotyreos gjordes i JAMA 2004 [4, 5]. Rekommendationen är att avstå från rutinbehandling om TSH var 10 mU/l. Screening bedömdes inte vara indicerad. Man framförde dock skäl att driva diagnostiken mycket aktivt vid graviditet, hos kvinnor över 60 år samt hos patienter som tidigare erhållit radiojodbehandling eller opererats i halsen och vid hereditet för autoimmun sjukdom. Författare anför i dessa fall även en mer behandlingsliberal linje [6].

Har patienten kliniska symtom på hypotyreos och TPO ak och/eller cytologiska fynd av epitelförändringar och klar stegring av antalet lymfocyter ska behandling övervägas. Provbehandling under 3–6 månader kan prövas vid tveksamhet. Denna bör utvärderas och klinisk förbättring ska ha skett för att tyroxinsubstitution ska fortsätta. Vid problem med fertilitet, missfall etc, och subklinisk hypotyreos ska behandling startas [7]. Denna kan senare omprövas efter förlossning och amningsfas.
Det bör även påpekas att tyroxinbehandling inte är okomplicerad, eftersom 50 procent av patienterna i kliniska studier hade en suboptimal tyroxindos [8]. Vi bekräftade detta nyligen i en genomgång av 179 patienter med tidigare Graves´ sjukdom och som efter kirurgi, radiojodbehandling eller medicinsk behandling utvecklat hypotyreos. Av dessa hade 44 procent en för hög dos (TSH 0,2 mU/l), och 4 procent en för låg dos (TSH > 4 mU/l) [9]. Överbehandling överväger, och risken är då ökad för arytmier och sannolikt också för kognitiv försämring, och för osteoporos hos postmenopausala kvinnor.

När laboratorieprov ger tveksamt stöd för diagnosen aktiv sköldkörtelsjukdom bör därför behandling ske med restriktivitet, eller under en tydligt begränsad prövotid och först sedan annan tänkbar sjukdom övervägts, såsom depression, ångest, systemsjukdom, malignitet och Addisons sjukdom. Även andra mer sociala orsaker till symtombilden kan finnas, såsom relationsproblem, konflikter på arbetet etc.
Cytologisk punktion ska utföras vid avvikande palpationsfynd på halsen. Det saknas ännu evidens för vad cytologisk punktion kan tillföra vid diagnostiken av subklinisk hypotyreos, och fynd av diskret lymfocytökning bör tolkas med försiktighet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Kronisk lymfocytär tyreoidit. Punktionscytologi. Metaplastiska follikelepitel omgivna av en lymfatisk population av reaktiv typ.