Läkartidningens medicinska kommentar belyste nyligen endovaskulär operation av bukaortaaneurysm (EVAR) [1]. Författarna ger intryck av att tekniken saknar fördelar jämfört med öppen kirurgi för flertalet patienter. Till skillnad från Rabbe Takolander och Peter Konrad tycker vi att det är roligt att konstatera att EVAR är både mindre traumatiskt och tryggare än öppen operation. Detta är enligt vår mening visat i två randomiserade studier med nivå 1-evidens, nämligen den engelska EVAR 1 [2] och holländska DREAM trial [3].

EVAR 1-studien, som refererades i Läkartidningen, visar att 30-dagars mortaliteten var 1,7 procent efter endovaskulär och 4,7 procent efter öppen operation av bukaortaaneurysm (p<0,009). Dödligheten har med andra ord reducerats med nästan 2/3. Skillnaden i aneurysmrelaterad mortalitet kvarstod under studiens fyraåriga uppföljningstid. Dessa fina resultat uppnåddes trots att medverkande centrum hade relativt begränsad endovaskulär verksamhet med i genomsnitt ca tio EVAR per år!Endast 37 procent av patienterna uteslöts ur EVAR 1-studien på grund av olämplig anatomi. S k endoläckage (fortsatt perfusion av aneurysmet) påvisades visserligen hos 23 procent av patienterna efter EVAR men krävde oftast ingen behandling. När åtgärd är indicerad kan de flesta endoläckage åtgärdas endovaskulärt, dvs perkutant i lokalbedövning. Reinterventionerna efter öppen aneurysmoperation bestod däremot till 89 procent (32/36) av öppna kirurgiska ingrepp, och allvarliga komplikationer såsom dialyskrävande njursvikt var dubbelt så vanliga. Frekvensen av postoperativa reinterventioner var snarlik i båda grupperna (7 respektive 6 procent).Kostnaderna för den endovaskulära behandlingen var visserligen något högre, men ligger redan i studien på ungefär samma nivå som för öppen operation (10 819 respektive 9 204 euro). Detta trots att medelvårdtiden efter EVAR var exceptionellt lång, nämligen 10 dagar. Vårdtiden efter EVAR är numera hälften så lång och intensivvård behövs sällan, ett perspektiv som gör den nya tekniken kostnadseffektiv redan idag. Ytterligare en faktor som talar för endovaskulär behandling ekonomiskt är att merparten av kostnaden utgörs av själva kärlprotesen (stentgraften) där prisfall förväntas i analogi med vad som varit fallet för andra stentar. Omkostnaderna i efterförloppet till endovaskulär behandling utgjordes i EVAR 1-studien till stor del av röntgenkontroller. Täta kontroller är numera sällan motiverade på grund av dagens goda behandlingsresultat. Det är riktigt att långtidsresultat efter EVAR saknas ännu och är angelägna, men studiens fyraåriga uppföljning ger viktig information om denna patientgrupp vars medelålder var 74 år.Sammanfattningsvis kan miniinvasiv endovaskulär behandling erbjudas en stor andel av våra bukaortaaneurysmpatienter på goda grunder, inkluderande bl a EVAR 1-studien med lägre sjukdomsrelaterad mortalitet än vid traditionell, transabdominell kirurgi.