Vi har med spänning tagit del av inlägget som är författat av representanter för landets endovaskulära etablissemang. I själva verket hade vi hoppats på ett genmäle angående EVAR 1 och EVAR 2.

Rent principiellt är det värt att konstatera att två regelrätt utförda randomiserade studier med nivå 1-evidens kan tolkas på flera olika sätt. På det välrenommerade senaste Charing Cross-mötet kallades fenomenet »cherry picking«. Med andra ord kan lämpliga och passande delar av en undersökning extraheras och framföras som sanning. Ett exempel på detta är mortalitetssiffrorna efter fyra års uppföljning mellan endovaskulära och opererade patienter där skillnaderna i EVAR 1 bevisligen inte varit statistiskt signifikanta [1], i motsats till vad inläggets författare hävdar.
Eftersom även DREAM-studien nämns (som det inte ingick i vår uppgift att referera) kan det vara på sin plats att påpeka att den inte var avsedd att utvärdera resultaten på lång sikt och inte heller har den statistiska kraften att göra det [2].

De av oss refererade studierna har varit efterlängtade efter några år av explosiv utveckling av endovaskulär verksamhet. För oss som verkligen tror på metoden (på Södersjukhuset utförs cirka 40 EVAR-ingrepp om året, hälften av alla behandlade aortaaneurysm) innebar därför resultaten trots allt en viss besvikelse.
Detta överensstämmer också med den allmänna synen som återgivits på det tidigare nämnda Charing Cross-mötet där auktoriteter inom den endovaskulära verksamheten argumenterat kring dessa två studier. I en avslutande omröstning bland de cirka 1 500 kärlkirurgerna och endovaskulära interventionalisterna gav 55 procent uttryck för en viss försiktighet för överdriven optimism för EVAR-behandling.
En ytterligare överraskning i studien är livskvalitetsundersökningen där man hade förväntat sig en större glädje för patienten med en enkel och smärtfri lösning för ett livshotande tillstånd. Att vara bunden till sin sjukdom med årliga kontroller bidrar säkerligen till detta faktum.

Kostnadsaspekterna är högst väsentliga, och beträffande dessa kan vi referera till Jack Cronenwett. I sin kommentar till EVAR 1 påpekade han angående den 3-procentiga skillnaden i mortalitet efter fyra års uppföljning (som inte är signifikant) att denna skillnad fordrade en ökning av de kumulativa sjukhuskostnaderna med 33 procent utan att man fick motsvarande fördel i livskvalitet [3]. De ökade kostnaderna beror naturligtvis till en del på de efterundersökningar som krävs efter EVAR. I dagens läge kan det inte betraktas som etiskt oantastligt att lämna en EVAR-patient utan uppföljning.

Kostnadsproblematiken går inte att avfärda med antaganden om framtida prissänkningar på stentgraft. I själva verket är ett motsatt scenario möjligt, nu när vi åtar oss att stentgraft-behandla mera/flera komplicerade aneurysm med ofta specialtillverkade grafter, vilkas kostnader inte haft någon tendens att sjunka.
Även vår bestämda uppfattning är att en EVAR-behandling är ett stort framsteg för den aktuella patientgruppen. Vi önskar se en vidareutveckling av metoden, men vi tror inte det är till nytta för EVAR-tekniken att övertolka vissa fakta. För det är just fakta vi har refererat, och vi vill understryka att vi värjt oss för journalistiskt inflytande.