Johan Lökk och Bengt Winblad skriver i Läkartidningen 7/2006 [1] rörande parkinsondemens att kolinesterashämmare »bör nu komma till klinisk tillämpning«. De bygger sin argumentation på tolv studier och har redovisat dessa i sin Tabell I. Där kan läsaren, såsom författarna också påpekar, se att alla studier utom en [2] omfattar ytterligt små patientmaterial och där de flesta dessutom är öppna och sålunda faller för ett av de basala validitetskraven i en interventionsstudie – blindning. Tre mycket små, blindade studier visar därutöver motsägelsefulla fynd. Resultaten av dessa studier är inte evidens av hög grad.
En större randomiserad, kontrollerad studie av Emre och medarbetare [2] utgör Lökks och Winblads huvudargument. Även denna har brister i intern validitet, framför allt det stora bortfallet (27,3 procent i interventionsgruppen, 17,9 procent i kontrollgruppen), men även i fråga om olikhet i behandling förutom det studerade läkemedlet och oklarhet om huruvida intention to treat-analys tillämpats.

I litteraturen om evidensbaserad medicin framhålls att ett bortfall överstigande 20 procent av studiedeltagarna bör diskvalificera studien som beslutsunderlag på klinisk nivå [3]. Om man trots detta kompletterar studiens [2] resultatredovisning av den primära effektvariabeln (Alzheimer’s Disease Cooperative Study–Clinician’s Global Impression of Change) med en beräkning av number needed to treat (NNT), absolut riskreduktion (ARR) respektive riskökning (ARI) och deras 95 procents konfidensintervall (CI) på de kliniskt rimliga förbättringsnivåerna »påtaglig« (marked) och »måttlig förbättring eller försämring« (moderate improvement/worsening) – det vill säga avsaknad av försämring likställs med behandlingseffekt – (Figur 2 [2]), samt adderar number needed to harm (NNH) för de helt sannolika kolinerga biverkningarna illamående och kräkning (Tabell 3 [2]) fås de data som visas i Tabell I ovan.
Dessa resultat indikerar att kolinesterashämmare kan ha allt från en kliniskt betydelselös (2 procents förbättring) till måttlig (17 procents minskning av risk för försämring) effekt, men har en högst såväl påtaglig som säker kolinerg biverkningsbelastning. Taget tillsammans med validitetsbristen utgör studiens resultat, enligt mitt förmenande, inte god evidens för en bred behandlingstillämpning av kolinesterashämmare vid parkisondemens ännu, såsom Lökk och Winblad föreslår.
Artikeln och denna kommentar belyser en viktig fråga: Ska vi inte arbeta för att nå konsensus om på vilken evidensnivå studieresultat ska ligga om de ska utgöra grund för allmänna behandlingsrekommendationer, i till exempel Läkartidningen och i läkemedelskommittéerna?
Evidensnivån kan säkert behöva variera något beroende på exempelvis prevalensen, men måste alltid redovisas, och för behandlingar omfattande stora patientgrupper borde kraven vara höga (t ex Oxford grad 1a–c).
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.