Rekommendationer rörande behandling har kort livstid. Hormonbehandling efter menopaus har visat sig meningslös, eventuellt farlig. Blodtryckssänkande medel som antogs verksamma befinner sig under omprövning. Etablerade riskfaktorer för många sjukdomar varierar med tiden och få har evigt liv. Har inte evidensbaserad medicin gett en fast grund för sjukvården? Vad vi lärt oss är att det inte räcker att lita på en undersökning, att det alltid behövs konfirmerande resultat innan man utfärdar några rekommendationer. Underlagen måste också granskas i detalj innan de kan användas för rekommendationer.

De som står bakom en väl utförd randomiserad behandlingsstudie kan tycka att deras resultat är tillräckliga och skulle kunna leda till snabba förändringar av rutinerna. De inser då inte att förutsättningarna för rutinsjukvård och vetenskapliga studier är olika. Urvalet av patienter torde innebära störst diskrepans mellan studier och sjukvård. Den vetenskapliga studien kräver ett så »rent« och lätthanterligt underlag som möjligt, medan sjukvården måste ta hand om vad som bjuder sig. Skillnader i könsfördelning mellan studier och sjukvård har uppmärksammats, men skillnader i åldersfördelning kan spela än större roll. De äldres omfattande mångsjuklighet medför att studier ofta har en åldersgräns, som vården inte kan ha. Rutinsjukvårdens patienter är både äldre och har fler sjukdomar än de har som deltar i vetenskapliga undersökningar.
Det borde vara självklart att man inte kan tillämpa resultat som erhållits vid undersökningar av medelålders män, på en äldre individ som ofta har många andra sjukdomar. Eftersom studier på sådana saknas får man tillämpa resultaten med förstånd. Först när ett nytt behandlingssätt utnyttjas i rutinarbete kan man dra hållbara slutsatser. När en ny metod införs måste patienterna följas ingående och eventuella avvikelser beaktas. Evidensbaserad medicin innebär en tidskrävande procedur, vilket dagens otåliga patienter och specialister har svårt att acceptera.
I Sverige har Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) stått för en konsekvent och kritisk granskning av den vetenskapliga litteraturen, medan specialister eller experter av olika slag är mindre kritiska i sina bedömningar. Expertstatus innebär alltid en intressekonflikt som är omöjlig att undgå, delvis eftersom experterna deltagit i de studier som skall granskas. Detta gäller både lokalt och internationellt. Inte ens WHOs expertkommittéer är fria från intressekonflikter. Det är viktigt att inse detta när kommittéer tillsätts och rekommendationer utarbetas.

Spelar det någon roll om man är snabb med att rekommendera en ny lovande metod som presenterats med en väl utförd undersökning? Medicinska framsteg når ju snabbt medier och allmänhet. Om metoden skulle visa sig inte hålla, går det väl att ändra sig? Det är inte lätt att backa när man infört en metod, som medfört nya rutiner. Skulle man vilja ändra sig har redan en kader av sjukvårdsarbetare – läkare, sjuksköterskor och paramedicinsk personal – vant sig vid det nya. De är föga benägna att ändra sig än en gång. Dessutom kan vissa investeringar visa sig vara onödiga.

Betydelsen av intressekonflikter har många tillämpningar i sjukvården men diskuteras sällan. SBU har nyligen publicerat ett Alertmeddelande om användning av nedkylning vid behandling av patienter efter hjärtstopp [1]. SBUs granskare fann att bara två studier hade jämfört denna behandling med tidigare rutin och visat vinster med nedkylning. Endast en av dessa hade hög kvalitet, vilket inte utgjorde tillräckligt underlag för att metoden skulle införas. Det är däremot tillräckligt för att rekommendera ytterligare studier, vilket innebär att de som vill använda den nya metoden måste göra det som en del av en klinisk studie.
SBU lät två specialister i anestesi och akutmedicin granska rapporten. Till skillnad från SBUs experter ansåg de att kunskapen är tillräcklig för att rekommendera metoden. De hänvisade dessutom till att specialistföreningar och specialister i andra länder rekommenderat nedkylning i aktuella fall. SBUs styrelse vidhöll sin kritiska inställning. Vi hoppas att de som är positiva till metoden utarbetar ett vetenskapligt protokoll så att de som använder metoden gör det på ett sätt som tillåter slutsatser.
Detta exempel visar att kravet på tillräcklig evidens ökar möjligheten till klinisk forskning. Sjukvården kan utvecklas endast om även den mer rutinmässiga vården följer upp behandlingsresultat på ett strikt vetenskapligt sätt innan definitiv ställning tas till alla nyheter som pockar på uppmärksamhet.

Ett annat exempel som aktualiserats genom publicering av nya erfarenheter visar på riskerna att ha alltför bråttom. I detta fall ligger riskerna kanske mer på administrativa och ekonomiska förhållanden än på rent medicinska. Det gäller utbyggnaden av kardiologins aggressiva del, invasiv kardiologi, vid behandling av vissa typer av hjärtinfarkt. Socialstyrelsen och dess kardiologexpertgrupp rekommenderade för några år sedan en aggressiv behandlingsfilosofi även vid den typ av infarkt som gav måttliga EKG-förändringar [2].

Det fanns då tre vetenskapliga studier som jämfört aggressiv regim med en avvaktande strategi [3-5]. Endast en av dessa [5] visade att det förelåg viss vinst med den aggressiva terapin. Expertgruppen ansåg egentligen att det skulle krävas ytterligare en fullgod studie som stödde den nya behandlingsstrategin i enlighet med de principer som SBU Alert definierat. Eftersom den enda studien [5] var skandinavisk och mycket välgjord samt gav entydiga resultat, beslöt man dock att den utgjorde tillräcklig grund för att rekommendera successiv tillämpning av nya behandlingsprinciper i rutinsjukvården.
Den egentliga skillnaden mellan gammalt och nytt var om revaskularisering av hjärtats kranskärl skulle göras omedelbart när patienten kom till sjukhus eller om de först skulle behandlas medicinskt under övervakning. Ett ingrepp skulle göras först om de inte förbättrades. Baserat på en studie rekommenderade Socialstyrelsen att ingrepp alltid skulle göras omgående. Detta medförde krav på ökade resurser – enligt Socialstyrelsens egna beräkningar ökade kostnader om cirka 400 miljoner kronor pr år. De flesta sjukvårdshuvudmän har också följt Socialstyrelsens råd.

Ytterligare tre studier har nu redovisats [6-8], den senaste i september 2005 [8]. I denna jämfördes de två metoderna i en grupp av 1200 patienter som randomiserats till endera metoden. Resultaten tolkades av författarna som att ungefär samma resultat erhölls med båda metoderna vid behandling av denna typ av infarkter. Viss risk förelåg dock för mera nyinsjuknande i infarkt för dem som blev föremål för ingrepp omedelbart de anlänt till sjukhus. Undersökningen konfirmerar alltså inte resultatet av den skandinaviska undersökningen [5]. Om denna undersökning förelegat när rekommendationerna gjordes torde de ha sett annorlunda ut.

Sammanfattas resultaten från samtliga sex studier finns knappast stöd för minskad dödlighet och/eller färre infarkter vid tidig revaskularisering (Tabell I). En studie gav mortalitetsvinst men endast i en undergrupp [5]. Mindre antal hjärtinfarkter förekom endast i undersökningar som använde högre gränsvärden för att ställa diagnosen hjärtinfarkt i samband med ballongvidgning än vid spontana infarkter [5, 6].
Flertalet kardiologer är nu inställda på snabb intervention utan att man vunnit något. De båda metoderna gav ju jämförbara resultat. Att kostnaderna har ökat kan inte hjälpas – att nu ändra verksamheten igen kan bli både besvärligt och dyrbart.

De angivna exemplen pekar på att det måste vara bättre att vara helt säker på värdet av en ny behandlingsmetod innan den införs, än att snabbt följa de modetrender som i dag kännetecknar sjukvården i lika stor utsträckning som haute couture. Organisationen av sjukvården måste ta hänsyn till att den skall fungera väl i ett långt perspektiv. När en ny metod införs borde siktet vara inställt på att den skall kunna användas i åtminstone fem till tio år och inte utgöra en dagslända. Detta innebär att även rekommendationer från vad som kan tyckas vara fristående experter måste granskas i detalj. Det fordras också att aktuell litteratur kontinuerligt följs [9].

Införande av nya metoder måste ta hänsyn till att sjukvårdens tillgångar är begränsade. Olika möjligheter måste vägas mot varandra och endast de mest kostnadseffektiva prioriteras. Det är ett framsteg att Socialstyrelsen nu granskar olika specialiteters krav och behov och ger ut rekommendationer. Svagheten är att man tagit varje specialitet för sig, här kardiologi, tidigare ortopedi, njurmedicin, pediatrik och diabetesvård. Vad som i första hand borde göras är att man ser över hela det medicinska fältet – när en specialitet lyfts fram blir följden att alla andra förlorar. Hur detta skall gå till överlåter vi till högre makter.

Några myndigheter och alla sjukvårdshuvudmän har ett stort och maktpåliggande uppdrag. Vissa specialiteter – och de patienter som dessa omfattar – får inte favoriseras och andra placeras i strykklass. Även om det kan tyckas ogenomförbart borde egentligen ett moratorium för nya metoder införas medan överordnade myndigheter bestämde sig för hur prioritering skall ske – mellan olika specialiteter, mellan gammalt och nytt.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Illustration:Airi Iliste
Hellre vara helt säker på det långsiktiga värdet av en ny metod än att haka på de modetrender som idag är lika vanliga i sjukvården som haute couture …




Illustration:Airi Iliste