Omslaget till Läkartidningen 18/2006 har rubriken »Klamydia ökar i Sverige«. Ett problem med en sådan rubrik är att vi saknar populationsbaserade undersökningar för att säkert kunna göra ett sådant påstående. Hur pass representativ är den kohort som blivit testad? Många av de personer som screenats faller inom ett rätt snävt åldersspatium. Rekommendationer har varit att screena särskilt äldre tonåringar och fyraårsgruppen däröver.

Bland annat finska studier har visat att man genom att inkludera bara några år äldre personer hittade ytterligare ca 25 procent fler positiva. Vidare har i mycket enbart kvinnor testats . Klassiskt har varit att den geografiska distributionen varit högst splittrad. Först fanns klamydia i stort sett enbart i regioner kring vissa av våra universitetssjukhus, dvs där forskning och utveckling på området ägde rum. Dåvarande Statens bakteriologiska laboratorium avbröt till och med registreringen av antalet klamydiasmittade under två år, då SBL inte hade någon egen klamydiadiagnostik och inga fall »fanns« i Stockholm. Figur 1 visar den procentuella andelen positiva fall i Lundaregionen inom olika ålderskohorter under 1996–2001. Av figuren framgår att både yngre och äldre personer än de som traditionellt är mest screenade, bidrar med ett inte negligerbart antal fall. Hur skulle åldersfördelningen se ut om man även fokuserat på grupper över 25 år, som varit en vanlig gräns för selektiv screening?

När man presenterar antalet rapporterade klamydiafall görs i artiklarna i Läkartidningen [1, 2] ingen åtskillnad mellan personer som haft en enstaka infektion och de som återinsjuknat. Den senare andelen kan vara hög. I en dansk studie var ca en tredjedel fortfarande positiva efter ett antal månader. Siffrorna gör ingen skillnad på prevalens och incidens! Storleken på »epidemin« måste också ses i relation till den svenska befolkningens storlek för att få rätt proportioner, dvs ca drygt 35000 fall bland drygt 9 miljoner människor i landet.
Att presentera en kurva över antalet rapporterade fall av klamydia utan att ens nämna att man i samband med att antalet rapporterade fall ökade, hade övergått till att använda en diagnostisk metod baserad på polymeraskedjereaktion (PCR), som sannolikt ökade sensitiviteten till ca 95 procent från häpnadsväckande låga 60-procentiga sensitiviteten för den tidigare använda ELISA-baserade metoden. Det hade varit ärligare att lägga in en kurva korrigerad för denna förändring.

Som »ett bevis« för att klamydia ökar framhåller man att antalet extrauterina graviditeter ökat på senare tid. I detta sammanhang måste man beakta resultatet av en undersökning från Malmö som utfördes för ca två decennier sedan. Man fann där en tidsfördröjning på 7 till 8 år från det att man diagnostiserade en salpingit (laparoskopiverifierade) till dess att man påvisade en extrauterin graviditet. Att tiden mellan sexuell debut och när en kvinna i Sverige önskar bli gravid har ökat betydligt är väldokumenterat.
Antalet extrauteringraviditeter, som skulle vara klamydiarelaterade, kommer att återspegla en tid långt innan tubargraviditeten blir diagnostiserad. Det nuvarande antalet tubargraviditeter återspeglar därför förhållanden som rådde då antalet klamydiainfektioner var som lägst i mitten av 1990-talet. De aktuella siffrorna för de extrauterina graviditeterna talar om en multifaktoriell etiologi, som också framhållits av ett flertal forskare. Dessutom har under senare år tillgång till modern ultraljudsteknik och analys av beta-HCG ökat antalet diagnostiserade fall.

I artikeln citeras en studie som gör gällande att klamydia »inte är så farligt« – att komplikationsrisken är liten. Man bygger påståendet på en korrelation mellan diagnostiserad klamydiainfektion och data från diagnosregistret för sjukhusvårdade kvinnor. Eftersom en stor del av alla kvinnor med salpingit aldrig sjukhusvårdas, och då diagnosen ofta är en ren gissning om inte laparoskopi utförts (vilket snarare har varit undantag än regel), äger sådana siffror mycket lågt bevisvärde. Hur har man kunnat identifiera de klamydiapositiva kvinnorna, när individens identitet på laboratorieremissen skall vara skyddad?
Subjektiva avläsningar av klamydiaodlingar kan också ha bidragit till falsk överdiagnostik. I salpingitstudier från kvinnokliniken i Malmö har man inte sett att frekvensen av klamydiasalpingiter sjunkit bland patienter med cervikal klamydiainfektion [3]. På Malmökliniken har man haft en helt unik sammanhängande salpingitforskning under mer än 25 år. Alla misstänkta salpingitfall har under denna tid fortsatt blivit laparoskoperade, som en rutinåtgärd.

Man föreslår i den medicinska kommentaren [2] att man kan införa egenprovtagning och utfärda recept per telefon vid positivt klamydiaprov. Man bortser därvid från att kontaktspårning är obligat enligt Smittskyddslagen. Att kontaktspårning kan leda till en »kaskadeffekt« i detektion av nya smittade är också underförstått. Dvs man avstår på detta sätt från möjligheten att kunna följa långa smittkedjor. Partners till ett indexfall tillhör den screeninggrupp som visat sig ha den i särklass högsta påvisade prevalensen av alla testade; ofta är tre fjärdedelar positiva. Att man genom enbart en »telefonkontakt« degraderar den smittade personen till att enbart vara en pjäs i smittskyddet, och att individen kan ha andra åkommor än en klamydiasmitta tycks inte bekymra förslagsställarna.

Vidare försitter man chansen att föra en diskussion med den positiva patienten om hur smitta sker och hur patienten kan förändra sitt sexuella beteende för att minska smittrisken. Detta kräver dessutom smittskyddsföreskrifterna och är ett av de smittades lagliga privilegier. Likaså erbjuds möjligheten att kunna diskutera lämpligt preventivmedel mm.

Vad har egentligen skett? Statistiken visar att antalet positiva klamydiatest ökat, men i vilken utsträckning representerar de smittade personer? När prevalensen minskar, som var fallet under första delen av år 1990, kan problem uppstå med det positiva värdet (PPV) för ett test. Detta gäller i hög grad vid screening av lågprevalenspopulationer [4].
I många grupper som vi screenar kan prevalensen vara mycket låg, till och med under 1 procent, vilket alltså till en del kan förklara att de »positiva« klamydiafallen ökat. Detta kan tala för att vi delvis fått en pseudoepidemi, som paradoxalt kan emanera från att vi haft en god strategi för klamydiabekämpning, dvs tvärtemot vad man framhåller [1]. Dessutom skulle detta få »allt att falla på plats«, dvs att vi inte längre ser ett större antal fall av salpingit som ett bevis på att vi verkligen varit effektiva i det preventiva klamydiaarbetet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Åldersfördelning bland positiva klamydiafall i Lundaregionen under tiden 1996 till 2001 (sammanställd av Kristina Hedelin-Olsson).