I Peter Wahlbergs och Dag Nymans inlägg i Läkartidningen 9/2006 (sidan 668) kommenterar författarna de sammanfattande resultaten från avhandlingen »Erythema migrans in Primary Health Care« som Louise Bennet publicerade i Läkartidningen 4/2006 (sidan 203).
Wahlberg och Nyman ifrågasätter behandling med penicillin V vid erytema migrans (EM) och menar att det kan ge falsk säkerhet samt att patienterna riskerar att få en spridning till centrala nervsystemet. De skriver att »… spridd borreliainfektion med involvering av centrala nervsystemet inte alls är ovanlig hos patienter med erythema migrans (EM). I rapporter från både USA och Europa förekommer den hos ca 10 procent av EM-patienter och uppåt.Ó
De refererar till tre studier som visat hematogen spridning av spiroketer hos patienter med singel EM utan allmänsymtom. De menar vidare att man därför bör använda ett antibiotikum som passerar blod–hjärnbarriären för att patienten inte skall riskera att utveckla spridning till nervsystemet, och rekommenderar amoxicillin istället för penicillin V som förstahandsval.
Sverige har en lång terapitradition med penicillin vid borreliainfektioner. Thyresson beskrev redan 1949 den framgångsrika behandlingen av acrodermatitis chronicum atrophicans med penicillin, och Hollström visade nio år senare samma goda effekt hos patienter med erytema migrans [1]. I Åsbrinks stora patientmaterial från tidigt 1980-tal beskrevs god effekt av penicillin V vid behandling av EM [2]. Sedan flera år tillbaka rekommenderar Läkemedelsverket penicillin V som förstahandsbehandling vid EM vid frånvaro av andra kliniska symtom [3]. Detta är en rekommendation som expertgruppen inte funnit skäl att ändra sedan dess.
Kriterierna för att påvisa spridning av borreliaspirocheter till CNS kräver förutom pleocytos och intratekal antikroppsproduktion framför allt kliniska neurologiska symtom. Enbart hematogen spridning utan klinisk bild är inte liktydigt med neurogen spridning även om enstaka spirocheter teoretiskt skulle kunna ha passerat blod–hjärnbarriären.
Den vanligaste manifestationen av borreliainfektion i Sverige är EM. I den sydsvenska epidemiologiska studien från 1990-talet hade 73 procent av patienter med borreliainfektion bara EM utan annan samtidig manifestation såsom neuroborrelios eller artrit [4]. De flesta EM i Sverige orsakas av spiroketen Borrelia afzelii, som generellt har en låg benägenhet att disseminera, och har därigenom låg tendens att spridas till CNS [5].
De flesta fall av neuroborrelios i Sverige orsakas av B garinii [5], en spiroket som ger upphov till endast ca 25 procent av EM-fallen [6]. B burgdorferi sensu stricto, som orsakar Lyme borreliosis i USA, har isolerats vid endast enstaka tillfälle i Sverige [7].
I klinisk praxis har man i Europa inte upplevt terapisvikt med penicillin V vid behandling av EM utan allmänsymtom. Dessutom är det viktigt att poängtera att det inte finns några europeiska antibiotikastudier som visar på bristande effekt med penicillinbehandling vid EM [8]. I en klinisk uppföljningsstudie i Sydsverige följdes 570 patienter som 1992 behandlats för EM med penicillin V. Under en 5-årsperiod utvecklade ingen av dessa en spridd borreliainfektion [9]. Hade Wahlbergs och Nymans teorier gällt hade åtminstone ca 60 fall utvecklat neuroborrelios.
Det är nödvändigt att behandlingsrekommendationen bygger på kliniska studier. Jämförande behandlingsstudier mellan penicillin V och amoxicillin vid EM saknas med något undantag.
Fördelarna med penicillin V är stora framför antibiotika med bredare spektrum med större risk för resistensutveckling och biverkningar. Mot bakgrund av våra kliniska erfarenheter står vi fast vid rekommendationen att penicillin V är förstahandsbehandling vid EM utan andra symtom.