En sjuksköterska som av misstag ställt i ordning en infusionslösning med 40 mg/ml Xylocard, i stället för den ordinerade koncentrationen 4 mg/ml, har av Högsta domstolen (HD) dömts till ansvar för brottet vållande till annans död. Den tre månader gamla baby som fick lösningen dog till följd av förgiftning av lidokain, den verksamma substansen i Xylocard. Påföljden blev villkorlig dom och dagsböter.
Domen meddelades den 19 april 2006 med målnummer B 2328-05. Med dessa uppgifter går den lätt att hitta på http://www.hogstadomstolen.se . Denna artikel utgår från HDs dom och går inte in på skillnader mellan denna och bedömningen i underinstanserna.

Den första fråga som jag förstår att en del hälso- och sjukvårdspersonal ställer är varför detta fall avgjorts som ett brottmål av allmän domstol (tingsrätt, hovrätt och Högsta domstolen), och inte av Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN). Detta förklaras av att det straffrättsliga förfarandet i domstol har företräde framför det disciplinära, som tas upp av HSAN. Att dömas för ett brott är juridiskt sett värre än att åläggas disciplinpåföljd av HSAN.
För att undvika dubbelbestraffning finns en regel som säger att det disciplinära förfarandet i HSAN vilar när någon anmälts till åtal (5 kap 4 § lagen [1998: 531] om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område [LYHS]). Vad som nu sagts om att brottspåföljd utesluter disciplinpåföljd gäller inte annat än erinran och varning. Återkallelse av legitimation kan tillkomma.

Hur kan polis och åklagare få veta något? Bakgrunden kan vara att patienten eller en anhörig anmäler det till polisen. Socialstyrelsen skall anmäla till åtal om den som är aktuell i ett disciplinpåföljdsärende misstänks för brott som inte är ett lindrigare bötesbrott (6kap 19§ LYHS). HSAN har motsvarande anmälningsskyldighet (7kap 20 §). Båda bestämmelserna har vissa begränsningar, men inte någon som har betydelse här. Detta innebär att det inte är slumpen som helt avgör om ett misstag kommer att handläggas av domstol eller HSAN. En delvis annan sak är att inte många fall i praktiken har lett till åtal, men det nu aktuella är inte något ensamt undantag.

Det brott som sjuksköterskan dömdes för finns i 3 kap 7 § brottsbalken (BrB). Vållande till annans död är begånget av den som av oaktsamhet orsakar en annan persons död.
Ordet »den« kan i alla straffbestämmelser bytas ut mot »de«. Brott kan begås av flera gärningsmän. Dessa kan ha agerat tillsammans, men det går även att straffa flera för misstag av olika slag i händelseförloppet. Ibland sägs att om en person anses ansvarig så kan inte andra vara det, men så ser inte juridiken på det. Att den som har till uppgift att se till att det finns säkra rutiner, och som inte gjort detta, blir dömd, utesluter således inte att även den som följt de bristfälliga instruktionerna också kan bli dömd, under förutsättning att han eller hon inte borde ha agerat så. Båda har av oaktsamhet orsakat att någon avled, om än på olika sätt.

I det aktuella fallet konstaterade Högsta domstolen att det »förelåg allvarliga brister i sjukhusets rutiner«. Dessa brister begränsade inte sköterskans ansvar att själv kontrollera att beredningen blev riktig. Bristerna i rutinerna var inte något som gjorde hennes misstag ursäktligt. Att sjuksköterskan dömdes kan inte alls tolkas som att andra därmed friades. Skulle någon annan åtalas och ällas för brott för sin oaktsamhet påverkar inte detta den dom som redan finns.
Det är åklagaren som skall visa att alla krav för att döma någon är uppfyllda. Lyckas inte åklagaren få domstolen att inse att det är ställt utom rimligt tvivel att den tilltalade begått brottet, skall han eller hon frikännas. Ibland kan man av medier få intrycket att åklagaren och den tilltalade är två parter, där den som är starkast vinner, men så enkelt är det nte.
I det fall som HD avgjorde fanns vissa klarheter avseende vad som hänt, eller snarare hur det kunnat ske. Finns tveksamheter, och kan åklagaren inte fullt ut bevisa vilket alternativ som skall gälla, säger en allmän juridisk princip att man hellre skall fria än fälla. Är något oklart utgår domstolen från den version som är den mest fördelaktiga för den tilltalade.
Detta kan vara värt att ha i minnet när man läser i HDs dom att sköterskan »under målets gång på olika sätt beskrivit hur det kunde komma sig att hon blandade infusionslösning med fel koncentration«. När HD sedan kommer fram till att det inte går att dra någon säker slutsats om varför hon handlade som hon gjorde, är detta inte till någon direkt nackdel för henne. Det är den lindrigare versionen och inte någon värre som bedöms.
Till den som hävdar att det gick till på något annat sätt än som beskrivs i domen kan jag inte säga annat än att det är detta som ansågs bevisat, och att det var denna beskrivning av gärningen som hon dömdes för.

När vi nu kommit fram till att regelsystemet är sådant att HD hade att bedöma sjuksköterskans ansvar oberoende av att HSAN finns, och av att även andra skulle kunna vara ansvariga – vad var det då som gjorde hennes misstag till ett brott? Något mer än att »av oaktsamhet orsaka annans död« krävs inte. Smärre avsteg från det perfekta är inte oaktsamt; den som inte är aktsam är inte automatiskt oaktsam. Vad som krävs är att hennes agerande, vid en samlad bedömning av omständigheterna, är så klandervärt att det innefattar straffbar oaktsamhet. Till saken hör också att kravet på aktsamhet anses vara högre i riskfyllda verksamheter än i andra sammanhang. Som bekant är den inom sjukvården så viktiga läkemedelshanteringen riskfylld.

Bedömningen tar sin utgångspunkt i de av Socialstyrelsen utfärdade föreskrifterna för läkemedelshantering och att vårdgivare fått ett ansvar för att säkerställa kvalitetssystem som innehåller rutiner. Sådana rutiner fanns också dokumenterade vid avdelningen. Dessa innebar att läkare ansvarade för ordinationer och sjuksköterska eller läkare för iordningställandet. Som framgår av ovan nämnda LYHS (2 kap 5 §) har all hälso- och sjukvårdspersonal själv ansvaret för utförandet av sina arbetsuppgifter. Det ställs höga krav på en sjuksköterskas läkemedelshantering. När ett preparat som detta skall ges till ett spädbarn krävs eftertanke, kontroll och uppmärksamhet för att undvika risker.
Sjuksköterskan i Kalmarfallet nämnde muntligen hur hon gjort blandningen. Anteckningen i läkemedelsjournalen var oklart skriven på det sättet att mängden men inte koncentrationen angivits, men informationen var inte felaktig. Sjuksköterskan märkte sprutan med 4 mg/ ml och angav detsamma när hon kontrollräknade med en kollega samt överlämnade barnet.
Hennes avsikt var att åstadkomma ett korrekt dropp, men hon tog, såg eller räknade fel när hon blandade till lösningen. Oavsett vilket av dessa alternativ som hennes ouppmärksamhet bestått i, stod det för HD klart att om hon läst anteckningen noggrannare, räknat noggrannare eller gjort en allmän rimlighetsbedömning, så skulle hon ha insett misstaget och risken för barnet.

Om nu det ovan nämnda var vad som skulle ha fått henne att inse risken, kan man dessutom kräva av henne att hon gjort detta? Ja, svarade domstolen. Hon var erfaren och van, om än med endast viss erfarenhet av preparatet, som hon inte använt på barn. Det att droppet var för ett spädbarn ökade kravet på uppmärksamhet och noggrannhet. Arbetssituationen var inte pressad, och någon tidspress rådde inte heller. Slutsatsen blev att hennes misstag inte var ursäktligt. Högsta domstolen konstaterade att »med utgångspunkt i hänsynen till patienternas trygghet och förtroende för sjukvården« ger en samlad bedömning av omständigheterna vid handen att sjuksköterskans handlande är så klandervärt att det innefattar straffbar oaktsamhet.

En fråga som ställts är om vi samtidigt kan tillämpa lex Maria så att konsekvensen kan bli att personal genom att rapportera senare själva kan bli dömda för ett brott (se 2 kap 7 § LYHS). Man har inte någon skyldighet att rapportera eller anmäla sig själv för brott, utan har tvärtom rätt att inte göra detta. Röster har höjts för att utreda frågan. Kanske vi kunde inspireras av Danmark så att den som rapporterar inte kan få samma rapport vänd mot sig själv. Är det någon annan som anmäler gäller inte denna begränsning.
Jag kan inte se att Högsta domstolen hade något alternativ, men kan också se att det kan finnas skäl att diskutera om den ordning vi har kan ifrågasättas med utgångspunkt i 6 § av vad som i korthet brukar kallas Europakonventionen om mänskliga rättigheter (EKMR).
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto:IBL
Att Kalmarfallet avgjordes som ett brottmål av allmän domstol och inte av Ansvarsnämnden förklaras av att det straffrättsliga förfarandet i domstol har företräde framför det disciplinära, som tas upp av HSAN.