Kolorektal cancer – krav på samnordisk studie om koloskopiscreeningens värde

Kolorektal cancer (CRC efter engelskans colorectal cancer) är den näst vanligaste cancersjukdomen i Europa och i de nordiska länderna [1], av vilka några visar upp en ökande förekomst (Figur 1 och 2). I Sverige är livstidsrisken att någon gång drabbas av sjukdomen omkring 6 procent. Prognosen vid etablerad sjukdom är dålig, med en sjukdomsspecifik överlevnad understigande 50 procent. Orsakerna till kolorektal cancer är ofullständigt kartlagda men uppenbarligen multi- faktoriella [2].
De flesta fall av kolorektal cancer (70–90 procent) utvecklas från godartade polyper i kolon, så kallade adenom, men bara ett fåtal adenom utvecklas till cancer. Det tar omkring tio år för ett litet adenom att utvecklas till invasiv cancer, och det är därför teoretiskt möjligt att förebygga kolorektal cancer genom att avlägsna adenomen innan de har utvecklats till cancer.
Förekomsten av adenom är markant hos den nordiska befolkningen. I en norsk populationsbaserad studie fann man adenom hos 17 procent av 60-åringarna [3]. Adenom kan lätt upptäckas och avlägsnas genom endoskopi. Endoskopi, antingen som koloskopi (undersökning av hela kolon) eller som sigmoidoskopi (undersökning av distala kolon), är därför intressant som metod för CRC-screening.
En annan metod är att undersöka förekomsten av blod i avföringen (fecal occult blood test, FOBT). Nya metoder som DT-kolografi och undersökning av mutationer i DNA i feces är ännu inte klara att användas i stora befolkningsgrupper.

Entusiastiska läkare och andra aktörer i många länder har på senare år drivit stora kampanjer för CRC-screening [4, 5]. Flera europeiska länder, t ex Tyskland, Polen och Italien, har nyligen infört koloskopiscreening som allmänt erbjudande till personer över 50 år. Världsorganisationen för gastrointestinal endoskopi, som tidigare förespråkat randomiserade studier innan allmän endoskopisk screening genomförs, gick under 2004 över till att rekommendera spontan CRC-screening med koloskopi [4].
Offentliga personer, TV-kändisar och politiker, bland andra Ronald Reagan, har utnyttjats som tillskyndare av CRC-screening med endoskopi. Den avlidne påven Johannes Paulus II utsågs till högste beskyddare av en nybildad organisation som propagerar för spontan endoskopisk CRC-screening (The International Digestive Cancer Alliance, IDCA) [5]. Samtidigt har det funnits förvånande litet intresse för en kritisk genomgång av de vetenskapliga bevis som ligger till grund för rekommendationerna om CRC-screening.
Den enda metod för CRC-screening som har undersökts i stora randomiserade studier är FOBT. Tre oavhängiga studier har påvisat en minskad dödlighet i kolorektal cancer på 15–33 procent efter 8–13 års uppföljning [6-8]. Detta test måste emellertid upprepas minst vartannat år med den påföljd att deltagandet sjunker efter hand. Vidare kan FOBT bara undantagsvis upptäcka förstadier till cancer och därmed inte minska förekomsten av sjukdomen i nämnvärd grad. I Finland infördes 2004 ett program för FOBT-screening som inom några år ska vara landsomfattande.
Det finns alltså i dag inga publicerade data från stora randomiserade studier om endoskopiscreening. Emellertid pågår fyra stora randomiserade studier om sigmoidoskopi, däribland en i Norge [3, 9-11], och de första resultaten från dessa kan väntas under de närmaste åren.
Nackdelen med sigmoidoskopi är att man bara kan undersöka ungefär halva tjocktarmen, något som kan verka ologiskt för många när vi vet att sjukdomen kan uppkomma i hela tjocktarmen.

Teoretiskt sett bör koloskopi ha klart större effekt på dödligheten i kolorektal cancer än FOBT och sigmoidoskopi. Koloskopi skapar i teorin också möjlighet att minska förekomsten av sjukdomen med 70–90 procent. Ändå har denna screeningmetod, som alltså numera erbjuds i flera europeiska länder, inte varit föremål för randomiserade studier över huvud taget. Dess effekt på incidens och dödlighet i kolorektal cancer är därmed okänd, likaså komplikationerna, och uppgifter om deltagandet bland befolkningen saknas. Därför är det heller inte möjligt att göra goda kostnad–nytta-analyser för denna metod. Vi vet inte heller hur screening kan påverka människors medvetenhet och ansvar för den egna hälsan. Det är möjligt att en osundare livsstil med mer rökning, mindre motion och lägre intag av frukt, fisk och grönsaker kan bli följden om folk tror att deltagande i screening förhindrar cancer under alla omständigheter.

Världshälsoorganisationen, WHO, nämner som ett absolut krav att stora randomiserade studier ska ha genomförts innan nya screeningmetoder införs i en befolkning [12]. Inom farmakoterapin är det en självklarhet att ett läkemedel har prövats i randomiserade studier innan myndigheterna ger tillstånd till marknadsföring. Samtidigt måste man tillstå att många av de undersökningar och behandlingar som vi dagligen använder i klinisk praxis aldrig har prövats i noggranna studier. Men låga vetenskapliga krav i det förgångna får inte vara ett argument för att blunda för det behov av högkvalitativ forskning som vi har i dag. Detta gäller enligt vår mening i synnerhet för åtgärder som riktas mot presumtivt friska individer, såsom cancerscreening. En ny screeningmetod bör därför införas först sedan den prövats i vetenskapliga studier av högsta kvalitet. Bevisen från dessa bör vara entydiga och höjda över varje tvivel, så att det inte uppstår debatter som den man haft både i Norden och internationellt om mammografi.

Införande av koloskopiscreening, även utan föregående adekvata studier, kan bli en attraktiv valfråga också för politiker i Norden förutsatt att det allmänna intresset blir tillräckligt stort, vilket kan förväntas bli fallet de närmaste åren. Politikerna bör dock betänka avsaknaden av vetenskapliga bevis som talar för metoden. Utan sådana är det omöjligt att få fram goda data för effektiv screening, data som måste kunna övertyga befolkningen om nyttan av att delta. En av huvudorsakerna till lågt deltagande i screening är just att folk inte tror att det tjänar något till att låta undersöka sig.
Mammografistudier har visat att kvinnor vill bli ordentligt informerade om för- och nackdelarna med screening och om risken för falskt positiva och falskt negativa resultat. De vill dessutom spela en aktiv roll i valet mellan att delta och inte delta [13]. Ett screeningprogram kan enligt vår mening överleva bara om det uppfyller de förväntningar som väckts på förhand. När dessa inte har sin grund i goda randomiserade studier blir programmet mycket sårbart och lätt föremål för ödeläggande debatter. Politikerna borde därför aktivt bana väg för goda randomiserade studier (inklusive finansiering) i sin befolkning innan man inför ett allmänt screeningerbjudande. Att införa nationella program för koloskopiscreening utan vetenskapligt underlag riskerar att leda till okontrollerbara utgifter för samhället.

NordICC(Nordic Initiative on Colorectal Cancer)-gruppen bildades i februari 2005 av experter från de nordiska länderna med stor erfarenhet av kolorektal cancer och cancerprevention. Gruppen har utarbetat ett protokoll för en gemensam nordisk randomiserad multicenterstudie om koloskopiscreening i den allmänna befolkningen. Planen är att inkludera cirka 40 000 personer mellan 55 och 64 år i screeninggruppen och cirka 100 000 i kontrollgruppen (ej screening). Studien ska drivas vid ett 15-tal centra i de fem nordiska länderna. Screeningperioden är tänkt att vara två– tre år och uppföljningstiden minst tio år efter screening. Huvudsakliga effektmått ska vara död och insjuknande i kolorektal cancer.
Vårt initiativ har professionellt stöd i de nordiska länderna. De sammanlagda kostnaderna har beräknats till 140 miljoner svenska kronor, fördelade på fyra år. Studien blir en unik demonstration av nordiskt samarbete inom medicinsk forskning. Den kommer att generera resultat av högsta vetenskapliga kvalitet och få stor betydelse för folkhälsan i de nordiska länderna. Det borde därför vara en uppgift för regeringarna i dessa länder att direktfinansiera denna studie.
*
Artikeln utgår från ett arbete av Geir Hoff och Michael Bretthauer [14]. Manuskriptet är förändrat i många avsnitt och speciellt avpassat till de nordiska länderna. Manuskriptet publiceras samtidigt i Tidsskrift for Den norske lægeforening, Ugeskrift for læger, Læknabladid och Läkartidningen. Det har också publicerats i Finlands Läkartidning.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Incidens av kolorektal cancer hos kvinnor/100 000 kvinnor per år i de nordiska länderna 1958–2000 [15].

Figur 2. Incidens av kolorektal cancer hos män/100 000 män per år i de nordiska länderna 1958–2000 [15].