Jag vill tillföra ett alternativt perspektiv i Lakartidningens debatt om ledarskapet inom sjukvården. Ledning är mer än chefskap och ledarskap. Ledning består av skeenden, processer, som alltid äger rum irelationer. Alla medarbetare, oberoende av roll, är med i ledningen vare sig de vill det eller ej. Hur de agerar ledningsmässigt och hur effektivt ledningen fungerar beror i långt högre grad på den lednings- och organisationskultur som råder än på chefers utbildningsbakgrund och fackliga tillhörighet.
Syftet med ledning är att samordna för att nå resultat, att hushålla med resurser samt att generera lärande och utveckling. Ledning syftar samtidigt till att åstadkomma mening, helhet och sammanhang. Ledning utövas genom kommunikation. Utgångspunkten för ledning är det inre ledarskapet, ledningen av den egna personen.
Ledning bedrivs alltid inom en kulturell ram som den också påverkar. Som Poul Kongstad betonar i Läkartidningen 7/2006 (sidorna 475-6) förefaller sjukvårdskulturen fortfarande vara präglad av ett hierarkiskt synsätt.

Den hierarkiska kulturen var förhärskande fram till åtminstone 1960-talet. Samhällsutvecklingen har därefter underminerat de hierarkiska grundpelarna. Detta är uppenbart inom sjukvården. Cheferna där kan inte längre vara allsmäktiga utifrån vare sig sin kunskapsauktoritet eller sin formella makt. De underställda är heller inte lika lydiga som tidigare. Rollen som tillagsinställda och beroende underordnade stämmer allt sämre med de krav som verksamheten ställer. Särskilt yngre människor har dessutom svårt att anpassa sig till auktoritära förhållanden.
I takt med att organisationerna och verksamheter blir alltmer komplicerade och förändringskraven ökar, klarar det hierarkiska kommunikations- och samordningssystemet (via linjen) inte av det ökade trycket. Och sist, men inte minst: Patienterna tolererar inte att placeras längst ned i sjukhushierarkin och vara dess objekt.

När hierarkierna försvagats har organisations- och ledningskulturen i allt högre grad influerats av dess motsats, den »anarkistiska«. Roller och spelregler för chefer och underställda har blivit otydliga. Byråkratiska administrativa system, t ex verksamhetsplaner, respekteras i alltför liten utsträckning och framstår som papperstigrar. Uppföljning och kontroll genomförs slumpartat eller uteblir. Det informella ledarskapet frodas och många försök till styrning förefaller ske slumpartat.

Politikers och sjukhusledningars försök att styra uppifrån och ner förefaller bli alltmer desperata i takt med anarkins utbredning. Genomgripande omorganisationer, sammanslagningar, köp- och säljsystem, nedskärningar, balanserade styrkort, processorientering osv resulterar som regel i alltmer oordning och kaos. De som blir lidande är naturligtvis patienterna, men också medarbetarna, med mer stress, försämrad arbetsmotivation och ökad utslagning som resultat. För att inte tala om det omfattande ekonomiska slöseriet. Det går heller inte att lösa problemet genom att rekrytera nya chefer (med relevant bakgrund och rätta egenskaper!) eller att utbilda dem vidare, så länge inte det hierarkiska paradigmet överges.

Detta är en lika dyster som generaliserande beskrivning. Det finns naturligtvis en hel del enheter och verksamheter som fungerar annorlunda. Deras kultur präglas i mindre grad av hierarki respektive anarki. De är mer »samspelsinriktade«. Utgångspunkten är en hög grad av mål- och värdegemenskap med patienten och verksamheten i centrum. Alla, även chefer, betraktas i första hand som medarbetare, som vuxna ansvarskapabla personer och inte som föräldrar respektive mer eller mindre omyndiga barn. Medarbetarna har självklart olika roller, men de uppfattas inte i en hierarkisk rangordning. Det professionella medarbetarskapet är grundvalen i den samspelsinriktade kulturen, som i sin renodlade form bland annat har följande kännetecken (enligt den modell jag utarbetat).

Den professionella medarbetaren tar ett tydligt ansvar för sin egen arbetsinsats och för att sätta in den i ett större sammanhang. Det sker främst genom överenskommelser med närmaste chef. Inte genom order, som i hierarkin, eller genom »anarkistisk självstyrning« där medarbetaren i första hand är utlämnad till sin egen ansvarskänsla. Överenskommelsen gäller vilka resultat som ska presteras och villkoren för detta, t ex tid och utrustning. Uppföljning sker ofta och regelbundet. Syftet är lärande, inte repressiv kontroll. (Ansvarstagande definieras här som en överenskommelse mellan två parter som följs upp. Ansvarstagandet grundar sig på att parterna har förtroende för varandra.)
Den professionella medarbetaren tar sin del av ledningen i det samarbete som behövs för att jobbet ska bli effektivt. Dessutom tar han/hon sitt ansvar för att bidra till resultatet för den helhet – arbetsgrupp eller organisatoriska enhet – i vilken arbetsinsatsen utförs. Som professionell tar medarbetaren även ansvar för lärande och utveckling.

I den samspelsinriktade kulturen avlastas alltså cheferna flera av de ledningsuppgifter som de enligt den hierarkiska modellen förutsätts utföra (men oftast inte hinner). När alla berörda hjälps åt med ledningen blir den mer effektiv och stringent. Chefsskapet övergår i ett slag till koordinatorskap. Koordinatorn tar givetvis den konventionella chefens resultat-, resurs- och utvecklingsansvar. Utifrån detta, som är formulerat i ett tydligt uppdrag, har koordinatorn uppgiften att vara:
1. Upphandlare – beställare – av medarbetarens insatser.
2. Samordnare av medarbetarnas insatser i den mån de inte gör det själva.
3. Ledningsorganisatör och -uppföljare. De ledningsprocesser som behövs på gruppnivå kartläggs och fördelas inom gruppen. Det kan gälla effektivitets-, kvalitets- och kompetensfrågor, informationsuppgifter, schemaläggning osv. Koordinatorn tar på sig sådana ledningsuppgifter som denne är bäst på, eller sådana som vederbörande av formella själv måste utföra. Koordinatorn följer regelbundet upp att ledningsfördelningen fungerar och ingriper vid behov.
4. Utvecklare genom att ta ett övergripande ansvar för lärande och utveckling.

Alla medarbetare, inklusive koordinatorn, kan behöva olika slags stöd och support när det gälelr alltifrån IT till egen motivation. Det är inte koordinatorns primära uppgift att ge stöd, men att se till att medarbetarna får det stöd som de behöver. Koordinatorn har, jämfört med en traditionell chef, en lättare börda att bära. Det betyder att koordinatorn får ökade förutsättningar att exempelvis ägna sig åt strategiska frågor eller det egna fackområdet.

Organisering av en klinik, en division, eller ett sjukhus kan naturligtvis ske samspelsinriktat på samma principiella grunder som gäller på medarbetar- och gruppnivåerna. Vitsen ligger i en ökad arbetsglädje, större effektivitet, bättre kvalitet och ett mer positivt klimat för utveckling och lärande. Samspelsinriktad ledning kan med fördel tillämpas i komplicerade och komplexa sammanhang eftersom alla berörda själva då tar ett tydligt ansvar både för egna insatser och för sammanhanget i stort.

Samspelsinriktad ledning har givetvis sina begränsningar. Den kan exempelvis bara fås att fungera om de berörda verkligen vill det, dvs har hög motivation och förmåga att ändra invanda tanke- och handlingsmönster. Utvecklingsarbetet måste drivas av den högsta ledningen. Nya enheter inom och utom landstingsvärlden har större chans att agera samspelsinriktat än de etablerade, eftersom de inte behöver dras med den sjukhussjuka som består i en antikverad kultur.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.