Rolf Ekroth, Elisabeth Ståhle och Lars Werkö ifrågasätter om medicinska experter kan vara objektiva vid granskning av medicinska metoder [1]. För att konkretisera sin tes hävdar de att Socialstyrelsens riktlinjer 2001 angående intervention vid instabil kranskärlssjukdom inte skulle ha sett likadana ut (utan varit mer konservativa) om resultaten från senare studier hade varit tillgängliga vid rekommendationernas tillkomst.

Författarna menar att studier av instabil koronarsjukdom publicerade efter FRISC II (Fragmin and fast revascularisation during instability in coronary artery disease II) [2] visar att en mer avvaktande strategi vid instabil koronarsjukdom ger lika goda resultat som det rutinmässigt aggressiva (dvs invasiva) förfarandet. Man gör gällande att resultaten från aktuella studier knappast ger något stöd för minskad dödlighet eller färre infarkter vid tidig revaskularisering, som de dessutom anger har medfört stora och onödiga kostnadsökningar. »Flertalet kardiologer är numera inställda på snabb intervention utan att man vunnit något«, hävdar författarna mycket skarpt.

Ekroth och medarbetare hämtar framför allt sina argument från ICTUS-studien (Invasive versus conservative treatment in unstable coronary syndromes) [3], i vilken en rutinmässigt invasiv strategi jämfördes med en selektivt invasiv strategi. Totalt inkluderades 1200 patienter med instabil koronarsjukdom. Alla erhöll en optimal medicinsk behandling och randomiserades antingen till omedelbar koronarangiografi och, om lämpligt, intervention (rutinmässigt invasiva gruppen) eller till angiografi först om det fanns tecken på kvarstående ischemi (selektivt invasiva gruppen).

Av Tabell I framgår att handläggningen i flera av studierna vid instabil koronarsjukdom är likartad i de rutinmässigt respektive selektivt invasiva grupperna, vilket förklarar att skillnaderna i utfall blir små.

I en metaanalys publicerad 2005 [4] (som anmärkningsvärt nog inte refereras av Ekroth och medarbetare) ingick sju randomiserade studier av instabil koronarsjukdom. Man jämförde 9 212 patienter som randomiserats antingen till en rutinmässigt invasiv eller till en selektivt invasiv handläggning. Mellan randomisering och studiernas avslutning reducerades resultatmåttet, död eller hjärtinfarkt, med 18 procent i den invasiva gruppen jämfört med den selektivt invasiva gruppen (12,2 vs 14,4 procent, P=0,001). En trend mot färre dödsfall noterades också i den rutinmässigt invasiva gruppen (8 procent, P=0,33).

Mest väsentligt i metaanalysen [4] var kanske att förekomsten av svår angina minskade med 23 procent (från 14,0 till 11,2 procent, P0,001) och återinläggning på sjukhus med 34 procent (från 41,3 till 32,5 procent, P0,001) med en rutinmässigt invasiv strategi. Däremot noterades en viss överrepresentation av ischemiska händelser under den initiala sjukhusvistelsen i den rutinmässigt invasiva gruppen, ett dilemma som måste bli föremål för fortsatta studier.
Naturligtvis hade de patienter som uppvisade störst risk också den största nyttan av rutinmässigt aggressiv behandling. I dag försöker vi tillämpa detta genom en riskstratifierad handläggning av patienterna. Viktigast att notera är dock att den rutinmässigt invasiva strategin faktiskt gav ett bättre slutresultat än den selektivt invasiva.

Ytterligare stöd för den rutinmässigt invasiva handläggningen erhålls från det nordamerikanska CRUSADE-registret [6]. Mortalitet under sjukhusvistelsen hos 17 926 patienter med instabil koronarsjukdom och förhöjda myokardskademarkörer eller ischemiska EKG-förändringar registrerades. Hos de 8 037 som genomgick koronarangiografi inom 48 timmar sågs en minskning av dödlig utgång med 32 procent (2,5 vs 3,7 procent, P0,001).

Vi ställer oss frågande till påstådda kostnadsökningar på 400 miljoner kronor och undrar om man inte litet okritiskt blandar ihop flera olika invasiva strategier, tex primär perkutan koronarintervention (PCI) vid ST-höjningsinfarkt.
Vid instabil koronarsjukdom medför en rutinmässigt invasiv strategi, jämfört med en selektivt invasiv, färre ischemiska händelser, bättre effekt på invalidiserande symtom och ett minskat behov av ytterligare sjukhusvård. Vår bedömning är att riktlinjerna från 2001 står sig mycket väl än i dag. »Det fordras också att aktuell litteratur kontinuerligt följs«, skriver Ekroth och medarbetare. I detta vill vi livligt instämma. Författarna anger vidare att »evidensbaserad medicin innebär en tidskrävande procedur, vilket dagens otåliga patienter och specialister har svårt att acceptera«. Vi kan också instämma i detta, som även förefaller att gälla de tre expertgranskande professorerna!

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Tabell 1. Om tabellen är svår att läsa hänvisar vi till den nedladdningsbara pdf:n.