Chlamydia trachomatis kan, förutom att orsaka salpingit och tubarfaktorrelaterad infertilitet (TFI), bidra till utveckling av ektopisk eller extrauterin graviditet (EG) [1] .

Edgardh och medarbetare framhåller sitt inlägg här ovan att det ökade antalet fall av EG under senaste årtiondet avspeglar det ökade antalet positiva klamydiaprov. Det förflyter dock en relativt lång tid mellan tillfället då en kvinna smittas med klamydia och när EG utvecklas som en komplikation; i en svensk studie från 1960-talet var denna fas i genomsnitt 7,5 år [2]. Tidpunkten för kvinnors vilja att bli gravida har dock senarelagts påtagligt sedan dess (40 procent av alla förstagångsgravida i Södra sjukvårdsregionen är nu 30 år eller äldre), vilket sannolikt ökat fördröjningsfasen för EG ännu mer. Edgardhs och medförfattares egna data om antalet EG bland tonåringar talar också för en sådan tidsfördröjning.

Förändrad diagnostik av EG kan delvis avspeglas i ett ökat antal fall av tubargraviditet, bla genom ultraljudsundersökningar. Som Edgardh, Herrmann och Marions nämner föreligger det dock diagnostiska svårigheter med EG. Detta gäller även om man kombinerar biokemiska test såsom fritt (beta)-hCG och ultraljud [3]. I en amerikansk studie fick hela 40–50 procent av dem som initialt fått diagnosen EG (tex när de sökt för blödning och med positivt graviditetstest och utan fynd av foster i uterus) senare annan diagnos eller ingen diagnos alls [4]. Härav följer att man vill veta vilka fall genmälarnas siffror representerar. Är rapporterade EG-fall histologiskt verifierade?

Åldersfördelning och andel provrörsbefruktningar. EG-frekvensen stiger med gravidas ålder. Vidare inverkar frekvensen av kvinnor med EG som blivit gravida genom in vitro-fertilisering (IVF). Frekvensen EG bland IVF-fall återspeglar också använd äggtransplantationsteknik [5]. Hur är andelen IVF-fall i det svenska materialet? I Norge har andelen IVF-fall bland EG minskat under senaste årtiondet. En avgörande parameter när man skall bedöma svensk EG-epidemiologi är att känna till om det rör sig om sjukhusvårdade patienter eller alla patienter med EG, dvs om man inkluderar patienter som behandlats ambulatoriskt. Jag utgår från att de senare inte ingår i den statistiska diagnostik som genmälarna presenterat.

Annan epidemiologisk bild av EG i andra länder än Sverige! I Trondheim [I JBakken;6] har man noterat en klar nedgång av antalet EG i alla åldersgrupper, där man traditionellt sett flest fall i åldrarna 35–44 år. Detta gäller även den procentuella andelen av alla graviditeter. Även antalet salpingiter har minskat i detta område sedan 1985. Samtidigt har antalet klamydiapositiva prov ökat, såsom vi sett i Sverige. I British Columbia, Kanada [R Brunham; 6] har såväl antalet salpingiter som antalet EG minskat sedan mitten av 1980-talet (EG med 40 procent), medan klamydiakurvan liknar den svenska. I Kalifornien, USA, har antalet sjukhusvårdade salpingit- och tubarabscesspatienter minskat med 62 procent under det senaste årtiondet [7]. Likaså har salpingitpatienter som vårdats i Oslo sjunkit med 26 procent under senaste årtiondet [8]. Antalet rapporterade fall av EG har påtagligt gått ned i USA, medan klamydia diagnostiserats i klart ökad omfattning [J Schachter; 6].
Bilden av EG skiljer sig alltså från den vi sett i Sverige. I Malmö har antalet salpingiter minskat kontinuerligt sedan 1980-talets mitt, medan antalet EG frekvensmässigt är relativt oförändrat [C Bjertling; 6].

Andra agens än klamydia måste också beaktas som möjliga orsaker till antalet EG, bla med gonokocker. Experimentell infektion av cellkulturer av tubarepitelium med Neisseria gonorrhoeae, liksom renat endotoxin, dvs cellväggskomponent av gramnegativa bakterier såsom gonokocker och tex Escherichia coli, minskar snabbt eller blockerar totalt den mukociliära cilieaktiviteten [9]. Denna aktivitet är viktig för transport av ägg i tuborna och borttransport av mikroorganismer i t ex luftvägarna.
Gonorré som orsak till salpingit hos svenska kvinnor har dock blivit mycket ovanlig, medan frekvensen av sådana infektioner med andra gramnegativa bakterier är okänd (tex i fall med tubarskada av annan genes). Mykoplasmaarter är andra mikroorganismer som kan orsaka skada på äggledarna och som i experimentell infektion av tubarepitel leder till cilieskada [10]. Frekvensen infektioner med Mycoplasma hominis och Mycoplasma genitalium, som bägge orsakar salpingit och TFI, är inte känd och därmed inte heller dess bidrag till frekvensen av EG.
Rökvanor skulle också kunna påverka utveckling av EG genom att förändra vaginalfloran, men också genom att interferera med cilieaktiviteten i tuborna. Kvinnor som önskar bli gravida slutar inte sällan röka för att inte skada fostret. Detta skulle kunna leda till det s k mucociliary-stand-still-syndrome, som inte bara kan förhindra bakterietransport i luftvägarna (och då orsaka pneumoni) utan eventuellt också avbryta äggtransport i tuborna (då mekanismen inte är lokal i luftvägarna utan beror på ändrade stressmekanismer generellt).

* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.