Det finns anledning att kommentera några av Erikssons och Näslunds argument i deras kritik av vår debattartikel. Ett gäller riskreduktion för död. Man påtalar att FRISC II-studien visade att risken att dö minskade med 44 procent efter rutinmässig tidig revaskularisering. Det låter onekligen övertygande. Men man anger det relativa måttet för riskreduktion, vilket kan jämföras med det absoluta måttet, som var 1,7 procent. Eriksson och Näslund använder i flera sammanhang i sin kommentar mått på relativ skillnad. Enligt vår uppfattning kan detta skapa oklarheter, där små effekter ter sig större än vad de är.

En riskreduktion med 1,7 procent är dock inte oväsentlig. En viktig fråga är om den gäller generellt. Som författarna till FRISC II rapporterade gällde den inte generellt utan förklarades i huvudsak av gruppen med högst risk. Det finns inga data som visar på mortalitetssänkning i någon annan kategori, och slutsatser måste begränsas till denna kategori. Därför är det missvisande att påstå att rutinmässig tidig revaskularisering reducerar mortaliteten med 44 procent (eller om man använder sig av absolut riskreduktion, med 1,7 procent).

En ytterligare komplikation är att högriskgruppen dominerades av patienter med trekärlssjuka och/eller stenoser på vänster huvudstam. Enligt författarna till studien ingick det i rekommendationerna till deltagande centra att dessa patienter i första hand skulle genomgå bypass-kirurgi. Avvikelser från denna policy har inte rapporterats, och man borde därför kunna anta att flertalet i gruppen genomgick bypass-kirurgi. I linje med detta antagande medgav författarna att hela mortalitetsvinsten skulle kunna bero på bypass-kirurgin. Följaktligen kan man inte utan vidare extrapolera vinster med en metod till att gälla generellt.

Sammantaget kan man utgående från FRISC II-studien inte utfärda en generell rekommendation till rutinmässig tidig revaskularisering. Tvärtom är det av vikt att välja ut de patienter som har nytta av ett ingrepp och överväga vilket ingrepp som är att föredra för den enskilda patienten (och utan fördröjning utföra detta). Minst lika viktigt är att avstå från ingrepp, där risken med ingreppet är större än nyttan.

Ett annat argument från Eriksson och Näslund är att skillnaden i behandlingsgrenarna i flera av studierna var så små att man inte kan förvänta sig effektskillnader. Som exempel anges ICTUS-studien. Som framgår av deras inlägg gjordes dock 25 procent fler interventioner under hela studieperioden i den rutinmässiga behandlingsgruppen. Detta är, inte minst i ekonomiska termer, ingen obetydlig skillnad, men den resulterade inte i någon annan fördel än ett minskat återinsjuknande med 3,5 procent.

Eriksson och Näslund finner det anmärkningsvärt att vi inte refererat till den metaanalys som publicerades 2004 i JAMA. Det finns två skäl till detta. Ett är att man blandade studier med olika kriterier för hjärtinfarkt. I några av de ingående studierna använde man sig av högre gränsvärden för infarkt om den inträffade i samband med ballongvidgning (PCI, perkutan koronarintervention) än om infarkten skedde spontant, medan man i andra studier hade samma gränsvärden oberoende av bakgrund (i samklang med reviderade amerikanska och europeiska riktlinjer). Det andra skälet var att ICTUS-studien, som publicerades efter det att metaanalysen gjordes, inte ingick i analysen.

För att avsluta diskussionen kring riktlinjerna, så har vi fortfarande uppfattningen att man haft för bråttom med att rekommendera rutinmässig tidig revaskularisering. Liknande synpunkter diskuterades i en ledare i samband med publiceringen av ICTUS-studien (Boden WE. Acute coronary syndromes without ST-segment elevation – what is the role of early intervention? [editorial]. N Engl J Med 2005;353:1159-61).

Syftet med vårt debattinlägg var dock inte primärt att diskutera innehållet i Socialstyrelsens riktlinjer för kranskärlssjukvård 2001 utan att påtala riskerna med att förlita sig på att experter kan bedöma sin egen verksamhet på ett objektivt sätt. Vi vill åter framhålla vikten av oberoende granskning av sjukvårdens metoder, och inte minst diskussionen kring vår artikel ger belägg för vårt resonemang.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.