I Socialdepartementets och Socialstyrelsens beslut om ny indelning av specialiseringsstjänstgöring för läkare (ST), som trädde i kraft 1 juli 2006, har det skett en uppdelning på sk bas-, gren- och tilläggsspecialiteter. Radiologi (medicinsk, barn- och ungdoms- och neuroradiologi), klinisk fysiologi och nuklearmedicin finns alla numera i den nya kliniska basspecialiteten bild- och funktionsmedicin med dess grenspecialiteter klinisk fysiologi, nuklearmedicin och neuroradiologi.
Avsikten med denna nya basspecialitet är att på ett tydligare sätt än tidigare dels samordna bild med funktion, dels samordna olika bildgivande subspecialiteter i en gemensam definition och utbildning. Syftet är att förbättra och utveckla patientbunden diagnostik i svensk sjukvård.
Representanter för radiologi, nuklearmedicin och klinisk fysiologi har hittills samlats i två internat för att diskutera och skapa nya målbeskrivningar för ST-utbildning inom den nya specialiteten. Vi välkomnar specialiteten bild- och funktionsmedicin, som kommer att spela en väsentlig roll inom all patientbunden diagnostik. Vi är övertygade om att bildens innehåll och betydelse för den enskilde patienten och sjukvården i framtiden kommer att öka, inte minst genom möjligheterna inom området molekylär avbildning.
Vi har redan sett hur den tekniska utvecklingen gått från att skapa tvådimensionella morfologiska bilder till att det idag är rutin med tredimensionella morfologiska eller funktionella bilder. Med funktion menar vi då inte bara den temporala upplösningen, utan vi ser också möjligheterna att med modern avbildningsteknik återge tex metabolism, receptorfunktion eller blodflöde. Det finns också möjligheter att, utöver förbättrad diagnostik, följa upp och utvärdera behandling med funktionella metoder, samt att öka den molekylära förståelsen av sjukdomsmekanismer med hjälp av bild- och funktionsmedicin.
I specialiteten ingår också de behandlingar som ryms inom sk interventionell radiologi, vilket också kan kallas mikroinvasiv kirurgi. De bildgivande metoderna utgör grunden för utredning före ingreppet, ett absolut krav under ingreppet och är dessutom en viktig del i uppföljningen.
I den nya specialiteten kommer de blivande specialisterna också att utveckla en djupare förståelse av sjukdomsprocesser i kroppens samtliga organ, vilket kommer att gynna såväl det kliniska arbetet som den medicinska forskningen. Vi ser det också som en förbättring att Socialstyrelsen vill framhäva det vetenskapliga förhållningssättet i den nya specialistutbildningen, och att forskningstid, SK-kurser och forskarutbildningskurser vävs mer ihop.
Detta kommer att gynna läkare som vill forska. Vi menar att forskningen kring olika sjukdomars patofysiologiska mekanismer förstärks genom bildandet av bild- och funktionsmedicin, där många olika kompetenser möts och kan samarbeta.
Specialiteten är emellertid mycket bred i sitt kunskaps- och utövaromfång, vilket gör det omöjligt för en enskild specialist att vara kompetent inom hela verksamhetsområdet. En konsekvens av detta är att det kommer att krävas subspecialisering inom bild- och funktionsmedicin. Socialdepartementet har beslutat om de tre grenspecialiteterna neuroradiologi, klinisk fysiologi och nuklearmedicin.
Denna indelning kan ses som en början på en subspecialisering, där samtliga organområden (neuro, torax, buk, skelett, bröst etc) kommer att vara representerade, framför allt inom universitetssjukhusen. Utanför universitetssjukhusen kommer en allmän specialisering i stället att vara det viktigaste.
Subspecialisering är nödvändig för att spetskompetens inom olika områden ska kunna uppnås, och för att patienten ska kunna få ett kompetent specialistmottagande och diagnostiserande i primärmötet med sjukvården. På sikt kommer sannolikt denna subspecialisering att resultera i ytterligare grenspecialiteter.
Hur pass långt subspecialiseringen kommer att utvecklas beror naturligtvis på den miljö som läkaren kommer att arbeta i. På mindre sjukhus kommer det säkert att finnas ett fåtal subspecialiteter, och basen där är personer med bred kompetens inom bild- och funktionsmedicin, medan det på universitetssjukhus blir fler subspecialister.
Det innebär samtidigt att disciplinen inte kan förväntas utbilda något universalgeni, som behärskar all undersökningsmetodik inom alla organ och som kan vara någon sorts övergripande ensam primärjour. Snarare måste den nya specialiteten ses som ett sätt att beskriva hur avancerad patientbunden diagnostik kommer att kombinera morfologi och funktion.
Bild- och funktionsmedicins existens och berättigande kommer att bygga på det faktum att läkare med denna specialitet fokuserar på att framställa och tolka fysiologiska och patofysiologiska resultat och bilder från olika avbildningsmetoder. Här är det integrerade arbetet mellan diagnostiserande och vårdansvariga läkare av största vikt för att ge optimal behandling till patienten, men det ger också utökad gränsyta för mer utbildnings- och forskningssamverkan.
Framtidens bild- och funktionsmedicinare måste i ännu högre grad lära sig att »en bild säger mer än tusen ord« – att uttolka mesta möjliga information ur våra olika bildmodaliteter. De kan också medverka i kunskapsförmedling till vårdansvariga läkare, som måste ha kunskap och förståelse för de olika diagnostiska metodernas möjligheter, begränsningar och biverkningar. Vår uppfattning är att kunskapen om struktur och fysiologi/patofysiologi – i samspel – ökar möjligheterna till korrekt och snabb diagnos för patienten samt förbättrar uppföljning.
Framtiden kommer att bära med sig inte bara konventionell röntgen, datortomografi, ultraljud, MR, nuklearmedicin, PET-CT mm, utan också helt nya tekniker/metoder som optisk avbildning, molekylär avbildning, PET-MR, avancerat flerdimensionellt realtidsultraljud etc. Den bortre gränsen för denna teknikutveckling känner vi inte idag.
Ny teknik kräver stora investeringar i att forma bra utbildningssystem för att få gedigen utbildad personal. Detta är en hörnpelare. Tillsammans med ny och spännande specialiseringstjänstgöring måste fokus också vara att stimulera forsknings- och utvecklingsarbete – att de blivande specialistläkarna i bild- och funktionsmedicin, oavsett var utbildningen görs, finns i en kreativ och stimulerande miljö.
Studierektorer och handledare blir nyckelpersoner som får huvudansvaret för att praktiskt genomföra den nya specialitetens profil. Behovet av nya ST-läkare till specialiteten kommer att bli påtagligt, vilket alla sjukhus bör beakta vid kommande prioriteringar av ST-tjänster.
Det mervärde som denna disciplin ger är inte enbart en korrekt bildtolkning utan också en djupare förståelse av sjukdomars uppkomstmekanismer genom ökad samverkan i det kliniska arbetet och i forskningen. Sådan samverkan kan förbättra nyttjandet av bild- och funktionsdiagnostik och förbättra vägledningen av kliniska kolleger kring den kompletta diagnostiken och val av terapi och terapiuppföljning.
Alla som deltagit i framtagandet av förslag till ny specialiseringstjänstgöring (författarna till denna artikel) från bas- och grenspecialiteterna är eniga om att den nya specialitetsindelningen kan ge fördelar jämfört med den tidigare. En förutsättning för att den ska kunna ge framtidens bild- och funktionsmedicinare korrekt utbildning både till form och till innehåll är att berörda sjukvårdsenheter organisatoriskt ordnas på ett strukturerat sätt, tex bild- och funktionsmedicinska avdelningar.
På så vis kan man optimera utbildning och forskning samt patientomhändertagande. För patientens bästa är vi övertygade om att ett fysiskt närmande av nuklearmedicin, klinisk fysiologi och radiologi är en förutsättning för att få till stånd den kompetens och utveckling som bild- och funktionsmedicinaren behöver.
Givetvis är denna typ av sammanslagning av specialistområden också beroende på sjukvårdsinrättningens storlek. Därför måste små enheter vara intimt förbundna med avdelningar som innefattar bild- och funktionsmedicin som helhet. På universitetssjukhus, där en hög subspecialisering krävs, kan olika organspecialiteter och kliniska specialiteter närma sig varandra och därigenom skapa en klinisk entitet, där klinik och diagnostik/behandling/forskning blir ett slagkraftigt kompetenscentrum.
Goda exempel på välfungerande »avbildningssamarbeten« inom organområden finns redan idag, tex i Stockholm, Lund och Linköping. Nyligen har också publicerats framtidsperspektiv från olika europeiska »avbildningssällskap« som just påtalar vikten av god kunskap om metodik så att diagnostiskt mervärde skapas för patienten i syfte att ge behandlande läkare fullödig information [1].
Sammanfattningsvis betyder detta att bild och funktion hör ihop, och att den nyinrättade specialiteten sannolikt ökar diagnostisk säkerhet och förbättrar uppföljning för patienten. Det är viktigt att ett närmande av ingående ämnesområden sker såväl funktionellt som administrativt inom sjukvårdsorganisationerna.
En ökad subspecialisering är nödvändig för att upprätthålla högkvalitativ diagnostik/intervention och forskning, för att i högre grad skapa ett tydligare vetenskapligt förhållningssätt för våra blivande kolleger som får förmånen att utbildas i den nya specialiteten bild- och funktionsmedicin och dess grenar.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Referenser
1. Fraser AG, Buser PT, Bax JJ, Dassen WR, Nihoyannopoulos P, Schwitter J, et al. The future of cardiovascular imaging and non-invasive diagnosis: a joint statement from the European Association of Echocardiography, the Working Groups on Cardiovascular Magnetic Resonance, Computers in Cardiology, and Nuclear Cardiology, of the European Society of Cardiology, the European Association of Nuclear Medicine, and the Association for European Paediatric Cardiology. Eur Heart J. 2006;27:1750-3.
