Omfattningen av ämnet allmänmedicin i läkarnas grundutbildning varierar. Ämnet finns som en egen kurs men allmänläkare medverkar också i kurser i klinisk propedeutik och konsultationskunskap [1-6]. I Göteborg är allmänläkarna med i de fyra första terminernas kurser »Tidig yrkeskontakt« [5] och i »Konsultationskunskap« under termin 5 [6].
Specifikt allmänmedicinskt innehåll ges därefter på en kurs under termin 10. Studenterna vistas då på vårdcentral med personlig handledning under knappt två veckor. Kursen föregås av ett par introduktionsdagar och efteråt sker uppföljning och examination.

Det finns ingen skyldighet att ta emot studenter, utan förfrågningar görs till ett 100-tal allmänläkare i regionen. Vi betonar särskilt att studenten skall ha en huvudhandledare med personligt ansvar för att handleda och undervisa.
Vi understryker också vikten av en inledande gemensam »student-/handledaravstämning«. Förväntningar och önskemål skall tidigt tas upp. En diskussion under avslutningsdagen skall också genomföras med temat »Hur har det varit?« Studenterna uppmuntras samtidigt att vara så aktiva som möjligt.

I flera år har vi genomfört kursutvärderingar efter genomgången praktik på vårdcentralen. Det har då funnits en stående fråga:
Handledningen tyckte jag i stort var:…

Studenten uppmanas att sätta kryss på en kontinuerlig linje med 5 positioner från »Mindre bra« (position 1) till »Mycket bra« (position 5). Man är fri att sätta kryss på hela linjen. Plats har också givits för »fria kommentarer«.
Tre öppna frågor följer:
Det som var särskilt bra var…
Det som var mindre bra var …
I övrigt om handledningen tycker jag…
Studenterna får ge egna ord på tomma rader (se Fakta 1).

Genomgående har omdömena varit mycket goda. Därför valde vi att mer noggrant granska fem kurser under 2004–2005 (169 studenter). Vi läste var för sig igenom de skriftliga kommentarerna ett antal gånger och enades om ett antal teman som framkom [7].
Det var hög svarsprocent (149 av 169; 88 procent) och den sammanlagda värderingen gav höga siffror (4,1; 4,4; 4,5; 4,6; 4,6). Genomgående alltså en mycket uppskattad praktiktjänstgöring, och vi har haft liknande siffror de senaste fem åren.
Vad man skrev i den fria delen har vi samlat i följande teman:

Personlig återföring
Studenterna uppskattar den personliga handledningen och det sätt som återkopplingen ges på. Handledarna »pekas ut« som goda pedagoger och beröms för sättet att förmedla kunskap. De kan konsten att för studenten påpeka sidor som är starka men också vad de behöver träna mer på.
Att förmedla positiv och negativ kritik med känslighet och sakkunskap är en viktig handledaruppgift och exempel ges på detta.

Välkomnande atmosfär Studenterna uttrycker sig positivt om den omsorg och det intresse som många på vårdcentralen visar. Ett schema och en genomtänkt struktur för vistelsen med avstämningssamtal och avslutningssamtal uppskattas.
En kollegial ton fanns mellan studenten och handledaren. Att bli tagen på allvar, att bli sedd och bli uppskattad som en medarbetare under ett par praktikdagar har värderats högt.

Ett tänkbart yrkesval Intresset för ämnet tycks öka efter vistelsen. Studenterna uppskattar den variation av patientproblem som allmänläkaren tar ställning till. Det är lärorikt med mångfalden och den har lockat till omprövning av ämnet och det egna yrkesvalet. Allmänläkarna blev goda föredömen i kliniskt arbete.

Vad kan förbättras? På frågan om vad som var otillräckligt framkom ibland önskan om mer aktiv patientkontakt och att handledaransvaret var för »utspätt«.
Utrymmesbrist framhävdes.
Mer av konstruktiv återkoppling efterlystes både av dem som fått och av dem som inte fått. Behovet av återföring är stort.
Men den klarast formulerade kritiken rörde vårdcentralstjänstgöringens omfattning – mer tid önskas!

De goda omdömen som givits om kursen kan ha flera förklaringar.
I första hand kan erkännandet ses som ett uttryck för att handledarna gjort ett gott arbete. Deras förmåga att ta hand om studenten, att under ett fåtal dagar inlemma dem i vårdcentralens rutiner och framför allt att ge dem god handledning har varit kvalitetsarbete.
En annan grund till värderingen kan vara variationen och mångfalden i ämnet allmänmedicin. Sjukhusklinikerna har ett avgränsat fokus och en inriktning mot särskilda problem och organsystem. Det mönstret har studenterna mött i olika versioner under tidigare kliniska kurser. Många studenter beskriver med inlevelse den omväxling i arbetet som mångfalden ger. Lätta och svåra kliniska bedömningar följer på varandra, gamla och unga patienter ses över en dag och och studenterna möter skiftande problem av både somatisk och psykiatrisk natur. Helhetssynen och mångfalden blir verklighet.
Denna pluralism kan både locka och skrämma. De flesta studenterna har lockats under de terminer vi studerat.
Bedömningen av allmänmedicintjänstgöringen kan också vara en reflektion av hur man värderat undervisningen under tidigare terminer. Om det på sjukhusklinikerna finns många elevkategorier, stor kandidattäthet och viss »studenttrötthet« så blir den mer individuella inriktningen på vårdcentralen en positiv erfarenhet i sig.

Studenternas önskan om mer tid på vårdcentralen har funnits under flera år. Vi vet om detta och har på olika sätt försökt att utöka tiden. Men kampen om schematiden mellan olika ämnesområden är hård och vad som är viktigt att lära sig under grundutbildningen finns det många uppfattningar om. De olika specialistämnena är dessutom väl företrädda i fakulteternas nämnder.
Men vi anser att ett ämne som allmänmedicin, som är den akademiska hemvisten för en sjättedel av Sveriges läkare, borde få större utrymme i utbildningen. Så pass mycket av läkarledd sjukvård utförs i dag utanför sjukhusen. Vår uppfattning om mer tid för ämnet bekräftas av studenternas synpunkter.
Internationellt finns ett antal studier som visar att goda förebilder i grundutbildningen är betydelsefulla i yrkesvalet till allmänläkare och att studentens personliga erfarenhet spelar stor roll för en gynnsam rekrytering till disciplinen [8, 9].

Önskar man goda allmänläkare i det som fortfarande betraktas som sjukvårdens bas (primärvården) så är kvaliteten, intresset och uppmärksamheten på grund- och vidareutbildningen viktig. Fler allmänläkare behövs i Sverige [10].

Att arbeta som allmänläkare är i grunden svårt men tycks ändå, märkligt nog, fortfarande uppfattas som något som skulle vara möjligt för vilken doktor som helst att göra. En engelsk allmänmedicinsk professor, DP Gray, har uttryckt det på följande sätt:

»General practice is the easiest job to do badly, but the most difficult to do well.«
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

fakta 1.

Om vad som var bra: • Tydlig, klar och strukturerad handledning. • En av de bästa handledare jag har haft på hela utbildningen. • Handledaren hade förberett sig noga och reserverat mycket tid. • Kände mig som en i gruppen. • Jag måste omvärdera min inställning till ämnet, det är lockande.
Om vad som kan förbättras: • Ibland för mycket »sitta bredvid« och för litet egna patienter. • Vi saknade ett eget rum att sitta i.
Vanligaste önskemålen: • Alldeles för begränsad tid. • Man borde vara på vårdcentral under fler veckor.


Foto: IBL
Arbetet som allmänläkare är både lärorikt och omväxlande, det upptäcker många Göteborgsstudenter efter handledd praktik på vårdcentralÝ under termin 10 av utbildningen. (Personerna på bilden har inget särskilt samband med artikeln.)