Svag studie om primärvårdspreferenser

Jonas Hjelmgren, Anders Anell och Sara Nordling vid IHE (Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi) har med ekonomisk hjälp av Sveriges Kommuner och Landsting gjort en enkätundersökning av befolkningens preferenser beträffande primärvård: »Hur vill befolkningen att primärvården ska organiseras? En studie baserad på ´Discrete Choice´ metodik (DCE)« http://www.ihe.se/publiceringar/IHE%20e-rapport%202006_1.pdf

Studien har två frågeställningar:Hur värderar befolkningen en personlig läkare jämfört med ett primärvårdsteam att vända sig till vid sjukdom? Hur värderar befolkningen att själv välja läkare/team jämfört med att bli tilldelad en vårdgivare?
Undersökarna är hälsoekonomer, vilket kan förklara varför studien utöver sedvanlig enkätmetodik görs även med »discrete choice«-metodik, en metod där olika förändringar i svarsalternativen värderas i pengar.
Definitionen av egen fast allmänläkare är den gängse; dock utelämnas att allmänläkaren är specialist. Definitionen av »eget fast sjukvårdsteam« är att patienten är listad hos ett fast sjukvårdsteam med flera läkare och sköterskor med olika specialistkunskaper. Vem patienten får träffa beror på vårdbehovet.
Författarna har valt att inte göra ett representativt urval av befolkningen utan har lika många respondenter från storstadsområde som från övriga landet. De gör sedan i vissa analyser en stratifiering mellan landsbygd och stad. I resultatredovisningen används ofta totaluppgifter, vilket sannolikt är summan av de båda respondentpopulationerna. Dessa totaluppgifter är inte representativa för totalbefolkningen eftersom respondenterna sannolikt är snedfördelade med övervikt för storstadsområdena. Man kan således inte generalisera till totalpopulationen på det sätt som undersökarna gör.
Författarna är nöjda med svarsfrekvensen 58 procent, men kommenterar eller analyserar inte bortfallet utöver konstaterandet att bortfallet är större i storstadsbefolkningen. Enkäten är ganska komplicerad att besvara, och den som är gammal och sjuk kan ha svårt att fylla i den, vilket i så fall påverkar totalresultatet. Om undersökarna hade stratifierat för exempelvis sjukdom hade de kunnat kontrollera denna biasrisk.

Storstadsborna förefaller friskare (55,5 procent) än invånarna i övriga landet (45,9 procent). Skillnaden är påtaglig, men inte värderad statistiskt. 62,9 procent av storstadsborna och 67,9 procent av invånarna i övriga landet hade besökt läkare i primärvården det senaste året; inte heller dessa skillnader är statistiskt bearbetade.
På en femgradig skala värderade respondenterna de fem studerade primärvårdsegenskaperna, från 3,6 för kort väntetid, 3,4 för inflytande, 3,1 för val av läkare till 2,8 för låg patientavgift.

Önskemål om primärvårdsmodell visade betydande skillnader mellan storstad och övriga landet. Egen fast läkare föredrog 32,6 procent i storstad mot 43 procent i övriga landet. Sjukvårdsteam önskade 45 procent i storstad mot 29,4 procent i övriga landet. Det fanns således betydande skillnader mellan storstad och övriga landet, men ingen statistisk analys har utförts.
Man summerar dessutom storstad och övriga landet, med ovan nämnda risk för bias, och konstaterar att skillnaderna var små; 38,2 procent föredrar fast läkare och 36,6 procent föredrar team. Statistisk beräkning saknas.
I den del av studien som värderar betalningsviljan för olika alternativ lämnar undersökarna stratifieringen och bearbetar totalmaterialet i en regressionsanalys. Utan att beakta problemen med de båda populationerna kommer man till följande ekonomiska resultat:
De svarande är villiga att betala 224 kr för att få inflytande över vården, 164 kr för valmöjlighet och 111 kr för en dags kortare väntetid. Respondenterna är inte villiga att betala något för att få antingen fast läkare eller team! I en subgruppsvariabelanalys finner man att den som redan har fast läkare är äldre och sjukare och upplever att team är mindre fördelaktigt, medan den som är förvärvsarbetande och har nära till akutmottagning anser att sjukvårdsteamet är mer fördelaktigt. Valet av variabler kan diskuteras. Kontinuitet är dock en primärvårdskvalitet som helt utelämnats och man har i stället valt en dåligt definierad inflytandevariabel.

Således har denna redan flitigt citerade studie den stora svagheten att den inte är representativ för totalbefolkningen, vilket gör resultaten obrukbara i praktiken. Man har inte definierat allmänläkare och alternativet på ett jämbördigt sätt. Det finns påtagliga skillnader såväl i sjukdomsförekomst som i preferenser i de två populationerna, vilket inte har beaktats i analysen. Det djärva greppet att använda ekonomisk betalningsberedskap i enkäten är spännande, men leder undersökarna in i svårigheter att dela upp materialet på ett meningsfullt sätt.

Undersökarna menar att det är logiskt att den som är äldre och vårdbehövande har en större önskan om fast läkarkontakt, medan den som förvärvsarbetar önskar teamkontakt. De har dock inte bemödat sig att belägga detta i sitt material. Dessa önskemål från olika målgrupper är viktiga att beakta och avgörande för planering av primärvården.
Det är lovvärt att man frågar befolkningen om inställningen till olika primärvårdsmodeller. Men frågan är om de friska, som är i majoritet, i demokratisk anda skall ha större inflytande än de huvudsakliga brukarna, dvs de sjuka, när det gäller utformningen av primärvården? Att konstruera två primärvårdssystem, som författarna framkastar, förefaller vara en både onödig och kostsam lösning.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Offentliganställd allmänläkare i Skåne; medlem i terapigrupp hjärta–kärl för läkemedelsrådet i Skåne; ordförande i SFAM(Svensk förening för allmänmedicin) i Skåne.