Det eventuella behovet av reformering av brottsbalkens regler för bedömning och hantering av psykiskt störda lagöverträdare har diskuterats i Läkartidningen på sistone. Jag vill gärna lägga fram min syn, som bygger på mångårigt rättspsykiatriskt arbete på klinik och i central administration.
Den kriminalpolitik som brottsbalken är uttryck för tillkom inte genom en nyck utan var resultatet av en flera årtionden lång utveckling. Det har inte varit någon uppenbar nackdel att den varit påverkad av empirisk beteendevetenskap eller att den utmärkts av ett relativt stort hänsynstagande till lagöverträdarens personliga förhållanden och av individualpreventivt inriktade påföljdsprinciper. Men visst har den ursprungliga versionen av brottsbalken med rätta kritiserats för att den förteg straffbegreppet och på ett naivt sätt ville låta förstå att också fängelsestraffet hade rent individualpreventiva syften.
Brottsbalken har utgjort en trygg och gynnsam kulturmiljö för den svenska rättspsykiatrin som haft gyllene tider, kanske främst på 1990-talet under (eller rättare: som del av) Rättsmedicinalverket.
Men det finns en klar – men sällan diskuterad – konkurrenssituation i brottsbekämpningen mellan de juridiska och de medicinska angreppssätten. Juridiken kräver likhet inför lagen, klara rättsprinciper, strikt logik och straffproportionalitet. Det finns något av självklarhet och upphöjd skönhet i de allmänna rättsprinciperna, i att lag får råda och att straff utmäts ovanför de tilltalades huvuden. Enligt det medicinska synsättet är det dock lika självklart och lika vackert att man beaktar individens särdrag, att man orienterar sig efter empiriskt grundade förhållanden och att man förordar den individualpreventivt mest lovande påföljden. Det måste framhållas att de individuella hänsynen (i och för sig tagna eller godkända av domstolen) inneburit avsevärda humanitära, psykiatriska och därmed även kriminalpolitiska fördelar.
De juridiska och de medicinska synsätten är tämligen konträra och synbarligen svåra att förena. Helt klart har många jurister varit besvärade av den hittillsvarande brottsbalkens medicinska prägel. En logisk konsekvens av detta är Psykansvarskommitténs betänkande Psykisk störning, brott och ansvar (SOU 2002:3), i vilket man föreslår genomgripande lagändringar för att i första hand skapa en tydligare och mer klassisk juridisk grundstruktur i straffrätten på bekostnad av det psykiatriska–psykologiska–sociala spelrummet.
Kort sagt föreslår man en återgång till den gamla strafflagens rättspsykiatriska modell med dess otillräknelighetsbegrepp. (I den föreslagna lagtexten finns inte ordet »otillräknelig« men väl i betänkandets brödtext.) Överlämnande till (rätts)psykiatrisk vård skall inte längre vara en påföljd utan ett rent undantagsförfarande. Det bör också nämnas att Psykansvarskommitténs betänkande på ett berömvärt sätt lyft fram behovet av riskbedömningar och samhällsskydd.
Lars Jacobsson tog i Läkartidningen 23/ 2006 (sidorna 1822-3) upp förhållandet att rättspsykiatrisk vård i många fall fått ersätta dels de otillräckliga allmänpsykiatriska resurserna, dels det alltjämt inte lagreglerade tvånget i öppen vård, varigenom ett påtagligt missbruk av psykiatrin pågår i samhällsskyddets tjänst. Jacobsson menade vidare att systemet att döma till vård också är kostnadskrävande och för den psykiskt sjuke stigmatiserande, ja, stigmatiserande för hela psykiatrin. Han krävde därför att psykiskt sjuka skulle dömas till fängelse för de brott de begått, »precis som alla andra medborgare«, för att få vård under strafftiden om och när så behövs, »vilket föreslagits av Psykansvarskommittén«.
Men detta kan inte alls gå för sig. Också kommittén har lagt stor vikt vid principen att endast tillräkneliga får dömas till straff.
I Läkartidningen 26-27/2006 (sidan 2069) tar Sten Levander till orda och uttalar sitt stöd för ett återinförande av otillräkneligheten. Han framhåller att »brott« begås endast av moraliskt kompetenta personer, »annars är det en olyckshändelse«; »vi ska inte döma psykiskt sjuka för gärningar som är direkta uttryck för deras sjukdom«. Dessutom argumenterar han med förbluffande våldsamhet mot de ännu rådande brotts- balksprinciperna. I övrigt instämmer han i det som Lars Jacobsson skrivit.
Lars Jacobsson replikerade i samma nummer, mycket förtjänstfullt, att svårt psykiskt sjuka lagöverträdare ofta visar sig ha haft både uppsåt och något slags insikt om det orätta i sitt handlande, kanske också ett utrymme för att handla annorlunda. »Därför finns det också ett ansvar att utkräva från dem …« »När vi fråntar människor ansvar för sig själva och sina handlingar förminskar vi dem också – vi berövar dem en viktig del av deras mänsklighet. (–––) Det är också därför jag tycker att vår lagstiftning är riktig på den här punkten, även om den avviker från lagstiftningen i resten av världen – majoriteten har inte alltid rätt!«
I en kort slutreplik skriver Sten Levander att vi i ett första steg bör »återgå till den ordning som alla andra finner bäst«. Vill man, kan man senare, inom EU och internationellt, argumentera för en annan ordning.
Det är inte lätt att bedöma och värdera konsekvenserna av lagändringspaketet. Uppenbarligen har mottagandet av betänkandet varit klart positivt. Det troliga är därför att lagändringarna faktiskt kommer till stånd. Undertecknad är emellertid mycket bekymrad och hoppas än en gång nå Justitiedepartementets öra. Diskussionen i Läkartidningen, i förening med att den nya lagstiftningen ser ut att dröja, får mig att framlägga de argument som jag finner vara mest relevanta.
Skillnaden mellan fängelsevistelse och psykiatrisk slutenvård är i princip kontrastartad, men man måste medge att på svenska institutioner är den skillnaden relativt liten. Man bör inse att moment av bestraffning, av vård och av kontroll finns – om än i olika proportioner – inom alla vårdgrenar som har hand om impulsdrivna, asocialt agerande eller farliga personer.
Den insikten talar för att det som polis och allmänhet kallar brott bör få heta brott (fram till ett eventuellt fullständigt frikännande), och att även psykiskt sjuka blir skyldiga när de begår uppsåtliga straffbelagda handlingar. (Att kalla en psykiskt sjuk människas mord- eller våldtäktshandling för bara »en olyckshändelse« skulle verka cyniskt.) Det måste också vara i sin ordning att rättspsykiatrisk vård utgör en brottspåföljd. Därmed framstår brottsbalkens rättspsykiatriska principer som sunda.
Alla lagöverträdare kan inte dömas till fängelse. En mindre del måste i stället tas in för psykiatrisk sjukhusvård. Ännu en del kan med fördel ges psykiatrisk vård. Ytterligare en avsevärd del företer psykopatologiska drag av betydelse för deras förmåga till social anpassning. Var gränsen dras i straffrättsskipningen mellan psykiskt sjukt (patologiskt) och inte tillräckligt sjukt (patologiskt), är en medicinsk, sjukvårdspolitisk och i viss mån kriminalpolitisk fråga.
Genom att återinföra otillräkneligheten ansluter man sig till det föråldrade diskvalificerande sinnessjukdomsbegreppet (förlorat förståndet), medan man inom psykiatrin ser psykotiska störningar som i första hand behandlingskrävande sjukdomstillstånd. Det är stigmatiserande och allmänt olämpligt att inom straffrätten använda andra sjukdomsbegrepp och andra sjukdomstermer än inom sjukvården.
Enligt lagförslaget skall lagöverträdaren , utöver ett påvisat psykopatologiskt tillstånd, ha »saknat förmåga att inse gärningens innebörd eller att anpassa sitt handlande efter en sådan insikt« för att såsom otillräknelig undgå straff. Dessa anglosaxiskt klingande s k juridiska kriterier riskerar (eller är avsedda) att avsevärt reducera kategorin rättspsykiatriskt särbedömda. Man kan säkerligen vara psykiskt mycket sjuk och vårdbehövande utan att omfattas av dessa kriterier. Det kan skada arbetsmotivationen inom rättspsykiatrin och även dess anseende utåt, om man ofta måste förhålla sig okänslig för det psykiska tillståndets sjukdomsvalör hos undersökningsfallen och tillstyrka straff. Det kan uppfattas som inhumant.
En huvudlinje i Psykansvarskommitténs betänkande är att de psykiskt sjuka som inte befunnits otillräkneliga och som därför dömts till fängelse kan och skall ha psykiatrisk vård under sin strafftid. Detta ter sig som ett slags kompensation för att man föreslagit en minskning av antalet särbedömda fall. Sådan kriminalvårdspsykiatrisk vård har i och för sig sedan länge varit möjlig och efterfrågad, men denna vård har alltid fungerat dåligt och i många fall inte alls. Det går inte att vid rättspsykiatrisk planering bygga på en så osäker räddningsplanka.
Var man än förlägger gränsen mellan »sjukfall« och »normalfall« (min inofficiella terminologi) kommer de rättspsykiatriska bedömningarna att vara svåra i cirka hälften av fallen. Också de planerade samhällsskyddsutredningarna kommer att vara krävande i många fall. Läkarna, med medarbetare, kommer även framledes att belastas med fall med exempelvis allvarliga åtalspunkter, osäkra eller motsägelsefulla anamnesuppgifter, föränderliga störningar, kinkig samtalskontakt, lögnaktighet, jobbigt vårdarbete och/eller ofrånkomliga läkaretiskt känsliga åtgärder. Kraven på rättspsykiaterns kunskaper, noggrannhet och sunda omdöme är stora. Han/hon måste ha stöd av sitt fleryrkesteam och måste vid behov kunna diskutera med mer erfarna kolleger.
Detta talar för att man måste sörja för den rättspsykiatriska verksamhetsgrenens vitalitet och fortbestånd, särskilt dess läkarrekrytering, dess kvalitetssäkring och dess möjligheter till forskning och till utveckling. Psykansvarskommittén synes inte ha ägnat dessa hänsyn en tanke.
Vid rättspsykiatriska undersökningar brukar behovet av information om fallet vara stort. Det goda omdömet förutsätter ett visst mått av helhetssyn och av förståelse av sammanhangen. Trots att myndigheterna sedan gammalt betonat vikten av snabba och kring rättens frågeställningar koncentrerade undersökningar, har åratals kvalitetsarbete snarare medfört hyggligt standardiserade fullständiga utredningar. Det aktuella förslaget om en tudelning av de rättspsykiatriska undersökningarna i ansvarsutredningar och samhällsskyddsutredningar är uppenbarligen tänkt som en förenkling, som emellertid riskerar att pressa ned den rättspsykiatriska kvaliteten.
Det är vid rättspsykiatrisk undersökning alldeles nödvändigt att läkaren (teamet) har tillgång till utförligt material om de gärningar som ligger till grund för åtalet, dvs ett färdigt åtal med förundersökningsprotokoll och eventuella bilagor. Rättspsykiaterns informationsbehov i övrigt bidrar också till att det rättspsykiatriska utlåtandet kan avges först långt fram i handläggningen av brottmålet. Det är därför olyckligt att Psykansvarskommittén föreslår att en rättspsykiatrisk ansvarsutredning skall kunna beslutas redan i samma tidiga skede som det förberedande läkarintyget. Också detta kan komma att framtvinga en försämring av kvaliteten.
Med den avsedda krympningen av populationen rättspsykiatriskt särbedömda kommer också efterfrågan på rättspsykiatriska undersökningar att minska. Det kommer med stor sannolikhet att föranleda reduceringar och nedläggningar inom den rättspsykiatriska undersökningsorganisationen.
Konsekvenserna av de i Psykansvarskommitténs betänkande framlagda förslagen är för rättspsykiatrins del oroande. Med ett formalistiskt och kringskuret sjukdomsbegrepp, med tvånget att ge upp kvalitetsambitionerna och med allmänt krympande resurssituation kommer rättspsykiatrins framtid att se riktigt dyster ut. Förutsättningarna för en positiv utveckling är då närmast obefintliga.
Politiker, straffrättsjurister och rättspsykiatrer borde bättre kunna enas kring sina gemensamma kriminalpolitiska och humanitära intressen. Det finns mer lovande och etiskt mer tilltalande reformvägar.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
