I Läkartidningen 38/2006 (sidorna 2712-3) pekar Eric Bertholds på en rad nackdelar med att öka inslaget av prestationsbaserade ersättningssystem i vården – något jag argumenterade för i en ledare nyligen. Istället för en god vård med hög tillgänglighet menar Bertholds att mer prestationsersättning kommer leda till överbehandling, många återbesök och onödiga undersökningar.

Jag delar bedömningen att dessa effekter lätt kan uppstå om ersättningssystemen är oskickligt utformade eller om läkaren inte följer god yrkesetik. Från Läkarförbundets sida betonar vi därför att prestationsersättningarna alltid måste kombineras med ett välavvägt kostnadsansvar för vårdgivaren och för patienten. Ett tydligt kostnadsansvar för vårdgivaren åstadkoms enklast genom att ersättningssystemet utformas som ett vårdpengsystem. I ett sådant system väljer alla invånarna den vårdgivare (offentlig eller privat) som de vill ansluta sig till, och vårdgivaren får ut den ersättning som motsvarar antalet anslutna invånare. Vårdpengen skall då vara differentierad efter invånarnas ålder och vårdtyngd. Prestationen består här i att attrahera många invånare utan att kostnaderna samtidigt skjuter i höjden.

Skulle vårdgivaren överbehandla patienten blir det kostsamt och den eventuella vinsten försvinner snabbt. För att inte modellen heller skall leda till underbehandling och köer måste konkurrens råda. Vårdgivaren måste stå inför hotet att missnöjda patienter bryter kontraktet eller att nya vårdgivare etablerar sig. Läkarförbundet menar att konkurrens– fritt vårdval– prestationsersättning hänger ihop, och tas någon del bort fungerar inte modellen. Ett vårdpengsystem passar alldeles utmärkt väl för den vardagssjukvård som Bertholds beskriver på flera ställen i sin artikel.

För sådan vård som kräver det fullt utrustade sjukhusets resurser och för högspecialiserad vård anser Läkarförbundet att huvudmannen måste ta ett större ansvar – både för prioriteringar och för upphandling. Precis som Bertholds argumenterar saknar patienterna här ofta tillräcklig kunskap att självständigt välja mellan olika behandlingsmetoder samtidigt som samhället har ett legitimt intresse av att de metoder som används är evidensbaserade och samhällsekonomiskt effektiva. Även s k skalfördelar talar ofta för en samordnad beställning. På dessa vårdnivåer måste konkurrensen mellan olika vårdgivare därför skapas genom ett upphandlingsförfarande. En samordnad beställning hindrar dock inte att denna vård (offentlig eller privatägd) ersätts efter prestation och att den vårdgivare som lyckas hålla nere kostnaderna skall få behålla överskottet.

Jag håller helt med Bertholds om att bara prioriterad och kostnadseffektiv sjukvård skall belönas. För att åstadkomma detta behövs en ökad nationell samordning av vilken vård som skall ingå i det offentliga åtagandet. Att tydligare definiera uppdragen – både inom primärvård och inom sjukhusvård – är viktigt om vi även i framtiden skall kunna säkra en god vård på lika villkor för landets befolkning. Idag är prioriteringarna och analyserna utspridda på 21 olika landsting och regioner, vilket skapar allt annat än en vård på lika villkor.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.