Den ersättningsmodell som Kåre Jansson beskriver har jag inga större invändningar emot. Kanske kan det lilla och välorganiserade Sverige klara det som inget annat land hittills har lyckats med. Möjligen förutsätter detta en så hög grad av nationell samordning att den nuvarande landstingsindelningen måste skrotas. Om jag tolkar honom rätt antyder också hans svar att Läkarförbundet finner stopplagen berättigad, åtminstone för fullt utrustade sjukhus/högspecialiserad vård? Vi är i så fall eniga, och jag tackar för förtydligandet.

Mindre är enigheten med Staffan Olsson. Han tycker att jag »blandar in en helt annan fråga« när jag i artikeln relaterar driftsformen till prioriteringsbehoven. Frågorna hör ihop: Ett allt större och mäktigare vårdindustriellt komplex, vars utbud är oändligt, möter en i grunden omättlig efterfrågan. Om sjukvård görs till en produkt, som »kunder« förutsätts ha kunskap att kunna välja och konsumera som vilken annan produkt som helst, blir det omöjligt att skapa öppna och i demokratisk ordning beslutade prioriteringar.

Beträffande användningen av nya oerhört dyra läkemedel med liten marginalnytta påstår Olsson att helt andra faktorer än driftsformen spelar in. Jag menar att en vinstdriven sjukvård har ett inbyggt intresse av att vidga sin marknad och öka efterfrågan på sina tjänster och produkter. Detta förklarar bland annat överförbrukning av antibiotika och extremt dyra mediciner i länder med privat sjukvård. Trots exemplen med de schweiziska försäkringsbolagens åtgärder riktade mot överutredning och överbehandling hävdar Olsson att det är snudd på förtal att påstå att vinstdriven vård är kostnadsdrivande. I USA beräknas sjukvårdskostnaderna fördubblas mellan 2001 och 2011 [1].

Trots exemplen med prioritering av lönsamma patientgrupper på bekostnad av geriatrik- och demenssjukvård respektive medikalisering av sociala problem och det normala åldrandet menar Olsson att driftsformen inte påverkar humanitära vinster. Jag föreslår att han testar tesen genom att i samband med en utlandsresa uppsöka en akutmottagning på ett privat respektive offentligt sjukhus och ange att han saknar försäkring (det brukar vara första frågan man får på det privata sjukhuset), eller att han jämför hur till exempel en hemlös alkoholiserad man med lunginflammation omhändertas på ett offentligt respektive privat sjukhus.

Olsson tror på en vinststyrd sjukvård där kunden »får välja vårdgivare själv på en fungerande marknad där man som brukare kan lita på kvaliteten«. Jag tror mera som Göran Rosenberg skriver i essän »Plikten, profiten och konsten att vara människa«: »Vård är en verksamhet som kan se ut som en produkt och organiseras som en produkt och ibland också mätas som en produkt och kanske tillfälligtvis ge avkastning som en produkt, men den kan i längden inte vara en produkt eftersom vårdens verksamhet bygger på en i grunden ojämlik och ovillkorlig relation mellan de tillfälligt starka och de ofrånkomligen svaga – inte på ett ömsesidigt kontrakt mellan jämnstarka parter här och nu.«

Nils Brage Nordlander frågar om någon tror att det skulle bli för många privatpraktiker och kallar den överkonsumtion av läkarvård som fri etablering leder till för en vanföreställning. Debatten skulle bli mer konstruktiv om han i stället bemötte de ogynnsamma effekter av vinstdriven vård jag beskrivit. Och om han insåg att sjukvårdens huvudproblem inte är väntetider och svårighet att få läkarkontakt. Dessa är· förvisso allvarliga problem som måste åtgärdas, gärna med hjälp av ekonomiska incitament, som jag beskrev i min artikel. Men det verkliga problemet är att sjukvårdens möjligheter och befolkningens behov ökar snabbare än den ekonomiska tillväxten. Något som ingen av replikanterna tagit upp i sina inlägg.

PS. Det är inte förvånande att ledarskribenter som naivt förespråkar marknadsstyrd sjukvård av ideologiska skäl använder argument som »Släpp vinsten loss och svensk sjukvård blir en glimrande framtidsbransch« eller »Låt sjukvården lära av dagligvaruhandeln så får vi allt mer och allt bättre varor att välja på för allt mindre pengar«. Mer överraskande är att tidskriften för Sjukhusläkarföreningen, Sjukhusläkaren, så okritiskt publicerar intervjuer med tre privatiseringsförespråkare i sitt senaste nummer (4/2006), och därmed underblåser privatiseringsivern.
Capios förre VD Per Båtelson anger, i en av de två artiklar som handlar om honom (»en av Sveriges mest framgångsrika företagsledare och entreprenörer under 2000-talet«), de franska privatsjukhusen som förebild. Han ser det som positivt att »I nio fall av tio söker patienten direkt till de här franska specialisterna«. Få läkare torde instämma i denna åsikt. I en tid där specialister tvingas bli allt smalare i sitt kunskapsfält, torde detta riskera att leda till betydande resursslöseri och fördröjd diagnostik. Kvinnan med tyreotoxikos söker kardiologspecialisten på grund av hjärtklappning, mannen med lågtryckshydrocephalus söker urologspecialisten på grund av urininkontinens; listan kan göras oändlig.
Hans Bergström, docent i statsvetenskap och före detta chefredaktör på Dagens Nyheter, anser att »det inte är någon skillnad på drivkraften för de som arbetar inom privat eller offentlig verksamhet« och »tror mer på en statlig bilfabrik än statlig vård som monopol«. Reportern borde ha konfronterat honom med ovan nämnda välkända och negativa erfarenheter av privat sjukvård.
Slutligen: i samma nummer av Sjukhusläkaren kallar professorn i etik, Hans De Geer, stopplagen för en «idioteffekt«. Det kanske säger mer om etikern än om lagen, vars syfte är att skydda oss från ovan beskrivna, ogynnsamma effekter av vinstdriven sjukvård.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.