I sin replik till vår artikel [1] ifrågasätter Uffe Ravnskov statinbehandling som kardiovaskulär prevention vid typ 2-diabetes. Den kliniska nyttan saknas i det närmaste helt och hållet och risken för allvarliga biverkningar är hög, enligt Ravnskov.
Ravnskov inleder med att berätta att kostens sammansättning har betydelse för viktkontrollen och lipid- och glukosprofilen i blodet. Av speciellt intresse tycks den nu omdebatterade s k Atkinsdieten (extremt kolhydratfattig) vara. Utan att gå in i en diskussion om vilken typ av diet som bäst lämpar sig vid typ 2-diabetes, anser vi självklart att ett minskat kaloriintag, ökad motion och rökstopp skall utgöra hörnstenarna vid behandlingen av individer med diabetes. Det finns inget motsatsförhållande mellan dessa rekommendationer och statinbehandling vid typ 2-diabetes; Ravnskov slår här in öppna dörrar.
När det gäller att bedöma effekten av kostomläggning på morbiditet och mortalitet behövs dock mer kunskap.
Behandling med statiner är inte riskfri, det är därför viktigt att uppmärksamma de kontraindikationer som finns beskrivna i Fass-texten. Polyneuropati är en ovanlig, men allvarlig komplikation. Ravnskov redovisar resultaten från en fall–kontrollstudie där man jämförde den relativa risken för idiopatisk perifer polyneuropati bland statinanvändare med den hos matchade kontrollpersoner från en bakgrundspopulation [2]. Inte helt förvånande fann man att risken var ökad bland dem som behandlades med statiner.
Vad Ravnskov inte nämner är resultaten från en annan nyligen publicerad fall–kontrollstudie, som visade att risken för polyneuropati inte var ökad hos dem som behandlades med statiner jämfört med kontrollpersonerna (riskkvot 1,30, 95 procents konfidensintervall 0,3–2,1, P=0,27) [3].
Muskulära symtom (myalgi) är en annan, inte helt ovanlig biverkan av statinbehandling [4]. Det är därför viktigt att alltid noggrant informera sina patienter om biverkningsrisken innan en behandling startas. Speciell försiktighet måste iakttas när man överväger förskrivning av statiner till elitidrottare med familjär hyperkolesterolemi, eftersom det är väl känt att muskulära symtom ofta drabbar dessa individer. Speciella behandlingsrekommendationer finns därför utarbetade för denna utsatta grupp [5].
Slutligen refererar Ravnskov till en observationell studie på 50 konsekutiva patienter från en kardiologklinik där samtliga (?) hade biverkningar som kunde sättas i samband med statinanvändning [6]. När behandlingen sattes ut och ersattes av koenzym Q10 minskade trötthet från 84 till 16 procent bland deltagarna, myalgi från 64 till 6 procent, dyspné från 58 till 12 procent, minnesförlust från 8 till 4 procent, och slutligen perifer neuropati från 10 till 2 procent. Problemet med den här typen av studier är att de inte kan besvara frågan om förändringen i patientens symtom berodde på själva behandlingen eller om den hade andra orsaker. För detta behövs randomiserade kliniska prövningar.
Låt oss slå fast att all evidensbaserad medicin måste utgå från resultaten av studier med morbiditet och mortalitet som effektvariabler. Med den utgångspunkten torde flertalet kunna enas om att vi idag har evidens för att rekommendera statinbehandling till högriskindivider om det inte finns kontraindikationer, eftersom detta är en säker terapi enligt tillgänglig evidens [7]. Till denna grupp hör personer med typ 2- diabetes. I vår artikel i Läkartidningen kunde vi konstatera att fibraternas betydelse i detta sammanhang är oklar [1].