Jag vill tacka professor Barbro Beck-Friis för positiva kommentarer till min artikel att äldrevård måste grundas på etik, där den enskilda patientens bästa alltid skall stå i fokus [1]. Hon framhåller att många multisjuka äldre personer inte befinner sig på geriatriska universitetskliniker, utan i olika typer av kommunala sk särskilda boenden för äldre. Hon poängterar att dessa kommunala boenden så gott som helt saknar geriatriskt tänkande, fast anställda läkare, etiska diskussioner, kvalitetssäkring och forskningstradition för att ta hand om de äldre personer som bor där.

Jag instämmer i den bild Barbro Beck-Friis beskriver och som dessutom är känd sedan länge genom en rad offentliga rapporter. Den kommunala äldreomsorgen är inte alls anpassad för att handlägga de massivt sjuka och/eller skadade personer som idag bor där. Det är onekligen ett etiskt dilemma hur denna paradoxala situation kunnat uppstå!
Det är också viktigt att betona att antalet multisjuka äldre personer med komplexa hälsoproblem och behandlingar är betydligt större än de drygt 100000 personer som idag bor i »särskilt boende«. Behovet av förbättringar och utveckling är mycket stort även inom landstingens slutna och öppna äldrevård.

Enighet kring kunskapsområdet. Geriatrik är läran om sjukdomar i samband med åldrandet, och det torde råda allmän enighet om att kunskapsområdet geriatrik härbärgerar en stor del av den vetenskap och beprövade erfarenhet som finns inom detta område. Målet för geriatriken är ett integrerat omhändertagande av multisjuka äldre personer över tid.

Handläggning av komplexa hälsoproblem kräver 1) en bred utredning och analys av hälsotillståndet inklusive funktionsförmågor (kognitivt, fysiskt, socialt etc) och social situation, 2) ett integrerat behandlingsprogram där de olika, aktuella behandlingsmetoderna är noga motiverade och synkroniserade samt 3) en regelbundet upprepad uppföljning av hälsoutvecklingen med kritisk granskning av behandlingseffekterna. Detta har beskrivits som DBU-metoden [2].
För att kunna genomföra ovan beskrivna integration över tid krävs givetvis en vårdorganisation som är utformad med integrerat processtänkande. Några nödvändiga förutsättningar för detta är nära samverkan mellan öppen och sluten vård samt kommunal äldreomsorg; samtränade personalteam med adekvat geriatrisk kompetens och kvalitetssäkrad fortbildning samt en ändamålsenlig och lätt överblickbar dokumentation.

Trots den förmodade enigheten om principerna för kvalitetssäkrad handläggning av multisjuka äldre personer över tid har vi märkligt nog en hälso- och sjukvårdsorganisation och kommunal äldreomsorg som inte alls är anpassad till de kunskaper och erfarenheter som finns inom kunskapsområdet geriatrik. Många av de arbetsmetoder som utförligt beskrivs i den vetenskapliga geriatriska litteraturen saknas i den praktiska äldrevården. Som exempel kan nämnas metoden »comprehensive geriatric assessment«, som i flera kontrollerade studier och översiktsartiklar visats ge betydande positiva effekter, både i öppen och sluten vård, särskilt om man har möjlighet att selektera patienterna beroende på vilken kombination av hälsoproblem som föreligger; på engelska »targeting« [3].

I min bok diskuterar jag en lång rad, delvis överlappande, systemfel som vart och ett för sig försvårar ett redan från början svårt arbete och som tillsammans bildar ett vårdsystem som ofta förhindrar en hög vårdkvalitet över tid hos äldre personer [2]. Trots att läkare och vårdpersonal vid olika vårdenheter gör sitt bästa blir vårdkvaliteten ändå otillfredsställande när patienten handläggs vid olika enheter som arbetar var för sig utan en integrerad arbetsprocess.

Ett tydligt exempel på onödigt låg vårdkvalitet är de många osammanhängande behandlingar som många äldre personer ordineras. För behandlingsmetoden läkemedel har det gått så långt att verksamhetsledningen i många fall bedömt att det är nödvändigt med särskilda sk läkemedelsgenomgångar, trots att det adekvata givetvis vore att effekterna av alla slags behandlingsmetoder granskades kritiskt vid regelbundet återkommande bedömningstillfällen i elektivt skede inom den ordinarie verksamheten [4]. Effekterna av behandling med just läkemedel kan ju inte bedömas oberoende av den övriga handläggningen (nutrition, fysisk träning, hjälpmedel, social aktivering etc).

För att kunna göra något radikalt åt de rådande missförhållandena som Barbro och jag och många andra påvisat är det angeläget att vi går från ord till handling och omgående inleder försöksverksamheter med att reformera vårdorganisationen utgående från ett reellt nytänkande inriktat på hög vårdkvalitet och värdig vård för multisjuka äldre personer, oavsett om de befinner sig i sin bostad, på vårdcentral eller på akutsjukhus.