Många riktlinjer om primärprevention av hjärt–kärlsjukdomar har publicerats, men det här är första gången vi prövar ett så stort grepp som att utgå från de viktigaste riskfaktorerna som en helhet, inkluderande livsstil, och inte enbart från mätvärden av enstaka riskfaktorer. Detta är en svår, men nödvändig uppgift, som knappast blir perfekt fullgjord första gången, eftersom många frågor återstår att besvara.
Alla tjänar på att ofullständigt belysta områden uppmärksammas och identifieras, att data som ändå redan finns förtydligas, att det anges vilka studier som är pågående samt att det tydligt klargörs var det finns störst behov av att initiera och genomföra väldesignade (inklusive hälsoekonomiska) studier. Rekommendationer och riktlinjer måste dock baseras på bästa nuvarande kunskap – även inom områden där stora randomiserade studier saknas.

Inledningsvis sägs i Göran Berglunds inlägg att ett 40-tal deltagare samlades för att under två dagar diskutera fram gemensamma riktlinjer för hur sjukvården skall agera för att minska individers risk för framtida hjärt–kärlsjukdom. »Överläggningarna« pågick under tre dygn och föregicks av att ett stort antal experter gjort litteratursammanställningar, vilka tillsammans täckte det aktuella området. I bakgrundsdokumentationen ingick SBUs hypertonirapport och andra HTA(Health Technology Assessment)-dokument inklusive Cochraneanalyser. De vid mötet framdiskuterade preliminära riktlinjerna diskuterades sedan via e-post under flera månader och var alltså inte ett hastverk som klarades av på två dagar.

Göran Berglund anser att rekommendationerna till stor del bygger på tyckande. Tyvärr har han tydligen inte uppmärksammat att evidens- och rekommendationsstyrka konsekvent anges i dokumentet. Den dokumentation som rekommendationen bygger på är publicerad i Information från Läkemedelsverket (juni 2006) och på www.lakemedelsverket.se. Där återfinns de referenser som evidensgraderingen bygger på. Där finns också de definitioner Göran Berglund efterlyser, såsom definitioner på bukfetma, apoB/ apoA1, grad av fysisk aktivitet, sunda matvanor etc.
Berglund påpekar att befolkningsinriktade interventioner inte har lett till minskning av hjärtinfarkt eller stroke. Det är svårt att förstå varför han tar upp detta här eftersom vår rekommendation handlar om (skräddarsydd) individuell prevention.
Han riktar kritik mot användningen av SCORE. Riskskattningsinstrument är trubbiga och måste användas med förnuft, vilket också påpekas i rekommendationerna. Det torde ändå vara betydligt bättre att använda dem än att, som tidigare, värdera risken genom att utgå endast från blodtrycket eller lipidnivåerna och kombinera detta med klinisk erfarenhet avseende andra riskfaktorers vikt.
Frågorna om åtgärder för att uppnå förbättrad psykosocial hälsa, förbättrad kost och ökad fysisk aktivitet besvaras i respektive bakgrundsdokument. Detta skulle naturligtvis ha kunnat bakas in i rekommendationen, men bedömningen var att det skulle leda till en alltför lång och tungläst text. I SBUs rapport om hypertoni (2004) framhålls också dessa åtgärder:
»Det finns ett flertal olika livsstilsförändringar (fysisk aktivitet, viktminskning, kostförändring, stresshantering, rökstopp och minskning av högt alkoholintag) som gynnsamt kan påverka riskfaktorer för framtida hjärt–kärlsjukdom med eller utan samtidig sänkning av blodtrycket (Evidensstyrka 1).
Livsstilsåtgärder kan minska behovet av behandling med läkemedel och ska vara basen i omhändertagandet av personer med högt blodtryck (Evidensstyrka 1). Även för personer med högt blodtryck är rökstopp en prioriterad åtgärd, som kan medföra stora behandlingsvinster (Evidensstyrka 1).«

Glädjande nog får läkemedelsdelen nästan godkänt av Berglund bortsett från att betablockerarna har flyttats ned på rangskalan vid behandling av hypertoni. Kritiken gäller att den då enda systematiska analysen avseende dessa läkemedels förebyggande effekt vid hypertoni uteslöt MAPHY-studien. Det beror huvudsakligen på SBUs värdering (Måttligt förhöjt blodtryck; 2004) av den studien:
»Kvaliteten på denna studie bedöms vara avsevärt lägre än för HAPPHY då svårigheter föreligger att få insikt i hur förlängningen av studien gick till och då okonventionella statistiska analyser användes.«
Nyligen har en kanadensisk metaanalys [1] presenterats där slutsatsen är:
»Beta-blockers should not be considered first-line therapy for older hypertensive patients without another indication for these agents; however, in younger patients beta-blockers are associated with a significant reduction in cardiovascular morbidity and mortality.«
Göran Berglund efterlyser hälsoekonomiska analyser avseende de olika insatserna, vilket återfinns i flera av bakgrundsdokumenten samt i SBU-rapporten om hypertoni. Prioritering av de olika insatserna sker inom ramen för Socialstyrelsens prioriteringsarbete i enlighet med Läkemedelsverkets samarbetsavtal med Läkemedelsförmånsnämnden, SBU och Socialstyrelsen.
Berglund har en poäng i att man nog i högre grad än idag i rekommendationer av denna typ borde försöka beräkna konsekvenser vad gäller kostnader och övrig resursåtgång vid varierande följsamhet till rekommendationerna.

Sammanfattningsvis kan vi förstå Berglunds skepsis när det gäller bristen på studier inom det preventiva området, men eftersom hjärt–kärlsjukdomarna drabbar stora delar av vår befolkning finns det ur etisk synvinkel en klar skyldighet att utfärda rekommendationer på det evidensunderlag som finns tillgängligt idag. Det kommer aldrig att finnas studier inom alla delar av den kliniska medicinen. Just därför finns det ett motiv för konferenser där en bred grupp av experter gemensamt värderar tillgänglig evidens och utifrån dessa ger de konkreta rekommendationer som klinikern behöver, med angivande av den vetenskapliga tyngden bakom respektive rekommendation.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: IBL
I de nya riktlinjerna för prevention av hjärt–kärlsjukdom har Läkemedelsverket för första gången prövat att utgå från de viktigaste riskfaktorerna som en helhet, inkluderande livsstil, och inte enbart från mätvärden av enstaka riskfaktorer.