HomO hotar psykiatrin med åtal för användning av skattningsskala

I juni 2005 skickade HomO (Ombudsmannen mot diskriminering på grund av sexuell läggning) ut ett informationsbrev [1] till alla psykiatriska kliniker i Sverige där man avråder från användning av det vanligaste skattningsformuläret för tvångssyndrom, Y-BOCS (Yale- Brown Obsessive Compulsive Scale) [2]. I brevet hotas med skadeståndstalan och rättslig prövning om en patient som undersöks med hjälp av frågeformuläret skulle anmäla detta. Innebörden är alltså, något sensationellt, att den som använder Y-BOCS i sin diagnostik eller behandlingsuppföljning riskerar åtal.
Hur blev det så här? Hela historien börjar 2003 med att en patient på en psykiatrisk mottagning gör en anmälan till HomO för diskriminering på grund av sexuell läggning.
Vad är Y-BOCS? Y-BOCS är ett skattningsinstrument avsett att mäta svårighetsgraden av tvångssyndrom (se Faktaruta) och används som en del i diagnostik, utredning och uppföljning av behandlingsresultat. I SBUs nyligen publicerade rapport »Behandling av ångestsyndrom« [3] skrivs om Y-BOCS att »skalans känslighet för förändring är god och den anses som ´the golden standard´. Skalan har använts i flertalet läkemedelsstudier sedan 1990 och på senare år även i psykologiska studier.« Y-BOCS är utan jämförelse det mest använda formuläret för tvångssyndrom såväl i Sverige som internationellt.
Till skalan hör en symtomchecklista med exempel på omkring 60 tvångstankar eller tvångshandlingar. Syftet med checklistan är att kartlägga vilka typer av tvångstankar som den sjuke har. Under rubriken »Sexuella tvångstankar« frågas efter fyra olika typer av vanliga sexuella tvångstankar: »Förbjudna eller perversa sexuella tankar, inre bilder eller impulser«, »Innehållet involverar barn och/eller incest«, »Innehållet involverar homosexualitet« samt »Sexuellt beteende gentemot andra (aggressiv)«.
Hela ärendet utgår alltså från den tredje typen av sexuella tvångstankar, »Innehållet involverar homosexualitet«.

HomOs kritik. I informationsbrevet från HomO till de psykiatriska klinikerna står följande: »Enligt HomOs uppfattning är användandet av formuläret problematiskt. De frågor som ställs kring tvångstankar generellt rör sådant som vår kultur, och därigenom vår lagstiftning, kommit att betrakta som starkt oönskat eller straffbart. Sådant som inledningsvis tas upp i formuläret är exempelvis frågor kring tankar på att skada sig själv och andra, stjäla, obsceniteter, smuts och bakterier. Till detta läggs sedan en fråga om just homosexualitet.« [1]
Huvudproblemet och den missuppfattning som enligt vår mening ligger till grund för hela ärendet är att det helt enkelt inte är sant att det »till detta läggs sedan en fråga om just homosexualitet«. Det frågan handlar om är tvångstankar om homosexualitet, och det är denna helt avgörande skillnad som HomO inte har beaktat. Y-BOCS är inte ett formulär som frågar efter typ av sexuell läggning utan typ av tvångstankar och tvångshandlingar. Utan denna grundförståelse blir enligt vår mening varje diskussion om enskilda formuleringar i formuläret helt förvrängd.

Att homosexualitet på alla tänkbara sätt är likvärdigt med heterosexualitet är lika självklart för oss som det är för HomO. Vår mening är dessutom att det inte finns något i utformningen av Y-BOCS eller i de vetenskapliga artiklar som beskriver formuläret som skulle indikera någon annan värdering än den som HomO och vi delar.
Individer som drabbas av tvångssyndrom utvecklar ofta tvångstankar med för dem oönskade, skrämmande eller obscena teman. Tvångstankar är därför inte någon fristad från de fördomar som finns i det samhälle som omger den tvångsdrabbade. En inte helt ovanlig tvångstanke är tex »Nu skakade jag hand med den svarte mannen som säkert hade ett sår på handen, så nu blev jag säkert HIV-smittad!« En sexuell tvångstanke kan vara »Nu tittade jag ju på den där killen i duschen, jag är nog bög!«
En individ med tvångssyndrom får en sådan tvångstanke, blir ångestfylld och utför tvångshandlingar (s k ritualer) för att neutralisera ångesten. Med Y-BOCS försöker man fånga upp denna problematik för att kunna diagnostisera och lägga grund för korrekt behandling och därmed minskat lidande och sjukdom. Ingenstans i denna process av psykiatrisk diagnostik med hjälp av detta formulär ger man, menar vi, uttryck för en åsikt eller ett vetenskapligt ställningstagande som värderar homosexualitet annorlunda än heterosexualitet (vilket HomO hävdar).

En annan del i HomOs kritik är att checklistan inte innehåller frågor om heterosexuella tvångstankar. I ett brev till Socialstyrelsen skriver HomO: »Det faktum att formuläret endast tar upp frågan om tvångstankar kring homosexuella beteenden (och inte heterosexuella) visar på ett angreppssätt som genomsyras av heteronormativ utgångspunkt.« [4]
Begreppet heteronormativitet kommer från den akademiska tradition som inrymmer bl a genusforskning och queerteori. En definition finner man tex hos professor Tiina Rosenberg [5]: »Heteronormativitet är enkelt uttryckt antagandet att alla är heterosexuella och att det naturliga sättet att leva är heterosexuellt. Med begreppet heteronormativitet åsyftas i forskningssammanhang de institutioner, strukturer, relationer och handlingar som vidmakthåller heterosexualitet som något enhetligt, naturligt och allomfattande.«
Det är inte svårt att instämma i att samhället i stort, liksom mycket av utbildning och forskning, genomsyras av »antagandet att alla är heterosexuella och att det naturliga sättet att leva är heterosexuellt«. En kritisk analys av heteronormativitet i psykologutbildningen, skriven av en av oss (JB), finns i antologin »I den akademiska garderoben« [6]. Sannolikt genomsyras även en del av bemötandet av homo- och bisexuella patienter inom psykiatrin av ett heteronormativt förhållningssätt, och detta är givetvis mycket viktigt att bemöta och försöka förändra.

Är då inte Y-BOCS heteronormativ? Denna fråga skulle enligt vår uppfattning kunna besvaras med ja endast om det vore så att tvångstankar om heterosexualitet var vanligt förekommande men inte togs upp i formuläret. Att endast tvångstankar om homosexualitet tas upp i Y-BOCS, och inte tvångstankar om heterosexualitet, beror dock på att man i forskningen om tvångstankars art och frekvens inte funnit vanligt förekommande exempel på tvångstankar om heterosexualitet, medan tvångstankar om homosexualitet är relativt vanligt förekommande.
Tvångstankar om homosexualitet är med andra ord vanliga hos heterosexuella patienter med tvångssyndrom, och vi har vid vår enhet behandlat ett flertal patienter med just detta symtom.
Vi har dock aldrig i utredning eller behandling haft en homosexuell patient med tvångstankar om heterosexualitet (dvs att tanken att eventuellt vara heterosexuell skulle väcka stark ångest och följas av handikappande ritualer). Däremot har vi behandlat homosexuella patienter med andra typer av tvångstankar, tex det allra vanligaste temat – smuts och smitta.
Enligt den forskningslitteratur vi har översikt över finns inte heller homosexuella patienter med just tvångstankar om heterosexualitet beskrivna.
Man kan utifrån detta givetvis inte utesluta att det faktiskt finns homosexuella patienter med tvångstankar om heterosexualitet. Baserat på det man vet om tvångstankars natur finns det dock starka skäl att betvivla att detta fenomen skulle förekomma. Skälet till att en viss person utvecklar tvångstankar är ju att temat för tankarna för honom eller henne är motbjudande eller obscent till den grad att det väcker stark ångest.

Parar man denna psykiatriska kunskap om tvångssyndrom med kunskap om hur begreppet heteronormativitet används blir det också lättare att förstå varför tvångstankar om heterosexualitet sannolikt är sällsynta eller icke förekommande hos homosexuella patienter. I ett heteronormativt samhälle är ju utsikten att vara heterosexuell inte något negativt, motbjudande eller obscent.
Begreppet heteronormativitet skulle alltså snarare kunna kasta ljus över varför personer drabbade av tvångssyndrom får tvångstankar om att vara homo- men inte heterosexuella. Av ett samhälle som »vidmakthåller heterosexualitet som något enhetligt, naturligt och allomfattande» [5] skulle man inte förvänta sig just denna effekt på personer drabbade av tvångstankar?
Frågan om tvångstankar om homosexualitet i Y-BOCS finns alltså med för att fånga upp ett fenomen som skulle kunna sägas vara en effekt av ett heteronormativt samhälle. Det är dock orimligt, hävdar vi, att säga att frågan, och därmed formuläret, i sig skulle vara heteronormativ.

Är formuläret i sig diskriminerande och kränkande? Hela diskussionen om Y-BOCS kan enligt vår mening delas upp i huvudsakligen två skilda frågeställningar:
1. Kan Y-BOCS och dess fråga kring tvångstankar om homosexualitet i sig anses vara diskriminerande eller kränkande?
2. Kan Y-BOCS och dess fråga kring tvångstankar om homosexualitet anses vara potentiellt diskriminerande eller kränkande för enskilda homosexuella patienter om den inte ställs inom en professionell ram?

Den första frågan menar vi alltså kan besvaras med ett tydligt nej, medan den andra sannolikt kan besvaras med ett ja. Med »professionell ram« menar vi att patienten har rätt att få veta syftet med den psykiatriska utredningen, inklusive alla ingående formulär. När det gäller Y-BOCS är det särskilt viktigt att patienten får beskrivet för sig vad tvångssyndrom och därmed tvångstankar och tvångshandlingar är. Med en patient som är homosexuell är det rimligen av särskild vikt att förklara distinktionen mellan tvångstankar och verklig sexuell läggning samt att Y-BOCS intresserar sig för endast det första och ej det senare (och att det därför inte handlar om en patologisering av homosexualitet).
Det är mycket möjligt att det finns brister i denna professionella ram vid olika psykiatriska verksamheter och därmed ett skäl för översyn av rutiner och informationsinsatser. En välfunnen uppmaning finns i Socialstyrelsens förslag till informationsbrev till verksamhetschefer för psykiatriska kliniker:
»Socialstyrelsen [vill] uppmärksamma de psykiatriska verksamheterna på att frågor som gäller eventuella tvångstankar kring sexualitet skall hanteras med stor varsamhet. Socialstyrelsen vill framhålla vikten av att patienten förstår syftet med frågorna och att de ställs så att de inte kan uppfattas som diskriminerande eller på annat sätt kränkande.« [7]

Konsekvenser av ett förbud. Då HomO hävdar att formuläret i sig är diskriminerande och kränkande aviserar myndigheten i sitt informationsbrev att åtal kan bli aktuellt för den som använder Y-BOCS. För oss som arbetar med Y-BOCS såväl kliniskt som i forskning skulle det få betydande negativa konsekvenser om psykiatrin i Sverige skulle följa HomOs uppmaning att inte använda formuläret. Då Y-BOCS är »gyllene standard« inom internationell forskning om tvångssyndrom kan man fråga sig om det skulle kunna bedrivas någon högkvalitativ forskning kring tvångssyndrom i Sverige med »förbud« mot skalan.
Inget talar för att Y-BOCS kommer att sluta användas internationellt inom överskådlig tid. Vi har talat med inhemska och internationella experter i denna fråga, och även kort beskrivit ärendet i American Journal of Psychiatry [8], och har hittills inte funnit någon som delat HomOs ståndpunkt.
Konsekvensen av ett »förbud« mot det mest använda formuläret för tvångssyndrom kan mycket väl bli försämrad diagnostik och behandling av en grupp patienter som redan idag får gå alldeles för länge utan att få rätt diagnos och därmed rätt behandling. Den situationen skulle inte gynna någon patient, vare sig homo-, bi- eller heterosexuell.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.