I en kommentar till vår kommentar om studier av intensiv insulinbehandling går Norhammar, Malmberg, Melbin och Rydén till attack mot vårt påstående att snabb blodsockersänkning med tillförsel av stora mängder insulin inte medför några vinster för patienter med akut hjärtinfarkt och diabetes.
Vi delar helt uppfattningen att patienter med diabetes och akut kranskärlssjukdom är en av de viktigaste högriskgrupper vi har att hantera inom dagens akutkardiologi, och vi deltog båda på lokal nivå i såväl DIGAMI1 som DIGAMI 2.
Det är intressant att ta del av några fördjupande kommentarer och axplock ur DIGAMI-studierna. Det är också glädjande att få ta del av data från DIGAMI-2, som stödjer våra fynd vad gäller vådan av låga blodsockernivåer i akutfasen av en hjärtinfarkt. Man kan bara uppmuntra Melbin till att publicera sina data om riskerna med hypoglykemi så snart som möjligt.
Det finns nu alltså data såväl från en randomiserad studie, från en metaanalys av flera stora interventionsstudier och från en registerstudie som belyser risken med att utsätta en patient med akut infarkt för hypoglykemi.
Norhammar, Malmberg, Melbin och Rydén inleder sin artikel med att konkludera att:
– högt blodsocker är en viktig och självständig riskfaktor för framtida död hos diabetiker med akuta koronara syndrom
– normalisering av förhöjt blodsockervärde leder till förbättrad prognos
– mycket talar för att jämförbar blodsockersänkning ger liknande prognosförbättring oavsett hur blodsockret sänks
– glukos–insulin–kalium(GIK)-infusion på sjukhus inte har någon plats i dagens behandling av akuta koronara syndrom.
Om dessa saker är vi överens, vilket framgår av vår kommentar.
Vad vi inte är överens om är tempot, nödvändigheten av att snabbt, inom timmar, normalisera blodsockret. Där finner vi fortfarande inte övertygande belägg för att vinsten överskrider risken, vilket möjligen speglas i utformningen av de internationella riktlinjer, som bla Rydén själv varit med om att författa.
Positiva studier som klart påvisar nyttan av snabb blodsockerjustering med stora mängder insulin saknas fortfarande. Att kasta ut barnet med badvattnet är inte bra; kanske är det bättre att plocka upp det lite försiktigt?
Figur 1. Glukometabol kontroll under de första 24 timmarna i DIGAMI 1 och DIGAMI 2.
