Debattartikeln i Läkartidningen 41/2006 (sidorna 3060-1) om CUB (kombinerat ultraljud och biokemiskt test) är intressant ur flera aspekter. Författarna anger att Centrum för fostermedicin (CFM) och UltraGyn i Stockholm erbjudit CUB sedan juni 2005. De konstaterar ett ökat intresse hos gravida kvinnor för individuell riskvärdering. Det hade varit intressant att veta mer om hur detta ökande intresse skapades. Kan det vara så att det direkt eller indirekt väcktes av dem som presenterade metoderna?
En annan fråga är vilka gravida kvinnor som fått erbjudandet och hur det ser ut. Är det fråga om en vetenskaplig studie eller ett kliniskt försök eller är det klinisk verksamhet? Genom att författarna presenterar metoden och sina resultat i en debattartikel och inte som en vetenskaplig rapport ger den intryck att vara det sistnämnda. I så fall blir en följdfråga hur det gick till när CUB infördes i den kliniska verksamheten.
Har beslutet om införandet fattats i samråd med sjukhus- eller landstingsledning? Vilket politiskt organ har fattat beslut om att CUB skall införas i Stockholms läns landsting? Vilka är de ekonomiska konsekvenserna? Om undersökningen är dyrare än hittills använda metoder – vilka överväganden har i så fall gjorts i fråga om vertikala och horisontella prioriteringar? Ett annat sätt att formulera denna fråga är:Vilken annan sjukvård skall Stockholms läns lansting inte erbjuda för att kunna finansiera CUB? Vilka etiska överväganden gjordes innan metoden infördes? Hur ser informationen ut som ges till de gravida kvinnorna?
Frågorna är många men måste ställas, och svaren borde ha redovisats innan en ny metod som CUB erbjuds till gravida kvinnor i klinisk verksamhet. Frågorna blir extra viktiga när den nya metoden berör centrala etiska värden såsom all fosterdiagnostik gör.
Det är vidare intressant att notera den stora vikt författarna lägger vid att beskriva kvalitetssäkring av de använda metoderna. De anger att de via en stiftelse skall samla in normaldata för NUPP (nackvecksundersökning med ultraljud) för den svenska befolkningen. Skälet är att det finns skillnader mellan hur tjockt nackvecket är i olika befolkningsgrupper, vilket gör att resultat från internationella studier inte direkt kan användas på svenska gravida kvinnor.
Kvalitetssäkringen av en annan viktig del av verksamheten, nämligen informationen till de gravida kvinnorna inför undersökningen, berörs emellertid inte alls. Den är lika viktig som kvalitetssäkringen av metoderna därför att den informationen är förutsättningen för att den gravida kvinnan skall kunna fatta ett väl underbyggt beslut om huruvida hon vill genomgå undersökningen eller avstå från den.
Det är intressant att notera att i en av de artiklar som författarna refererar till konstateras just att förutom kvalitetssäkring av metoden även informationen inför CUB-undersökningen bör kvalitetssäkras [1]. På samma sätt som när det gäller mätningen av nackveck finns det exempelvis skillnader mellan olika befolkningsgrupper när det gäller hur denna typ av känslig information tas emot av den gravida kvinnan. Det hade varit värdefullt om samma kraft hade lagts ner på kvalitetssäkringen av informationen till kvinnan som på kvalitetssäkringen av metoden som sådan.
I artikeln anges att informationen till kvinnan skall baseras på frivillighet på samma sätt som ultraljudsundersökningen är frivillig idag. Informerat samtycke är ett viktigt uttryck för självbestämmande och frivillighet. Förutsättningen för att kunna ge ett informerat samtycke är att den gravida kvinnan har tillräckligt med kunskap som underlag för sitt beslut. Redan den från informationssynpunkt enklare uppgiften att informera om ultraljudsundersökningen har idag stora brister.
Om man tar i beaktande att en barnmorska på mödravårdscentral har endast cirka 5 minuter avsatt för att ge information om alla typer av fosterdiagnostik är detta inte svårt att förstå. Det är mycket osäkert om det på så kort tid som 5 minuter över huvud taget går att förmedla för den gravida kvinnan användbar information om fosterdiagnostik eftersom det rör ett så tekniskt och etiskt komplicerat område. Att en barnmorska på cirka 5 minuter skall hinna med att informera om både CUB och ultraljudsundersökning är inte trovärdigt och innebär att centrala etiska värden såsom människosyn, människovärde och integritet hotas.
En fråga som författarna kanske borde ha tagit ställning till är om eventuella resurser skulle ha lagts på en förbättrad information inför ultraljudsdiagnostiken istället för att satsa på en ny metod?
Alla typer av fosterdiagnostik berör centrala etiska värden som människosyn, människovärde och integritet. Innan en ny metod inom detta område införs bör det ställas som krav att en etisk analys redovisas som innehåller en beskrivning av metoden som används vid fosterdiagnostiken, vilka intressenter som är involverade, vilka värden som finns samt konflikter mellan dessa värden och vilka konsekvenser för verksamheten resultatet av en sådan analys leder till.
Det är sålunda många frågor som författarna till debattartikeln behöver besvara innan de visat att CUB är en metod som kan presenteras för beslutsfattare inom mödravården för att de skall kunna ta ställning till om den skall införas eller inte.