Jag läste med stort intresse psykoterapitemat i Läkartidningen 42/2006, och det glädjer mig att psykoterapi i olika former har ägnats så stor uppmärksamhet, inte minst med tanke på det skriande behov av terapi som finns i psykiatrin idag. Men många frågor inställer sig efter genomläsningen. Trender kommer och trender går, så även inom sjukvården. Just nu är det modernt att tala om den så kallade tredje vågen inom kognitiv beteendeterapi (KBT). I denna tredje våg ingår ofta meditativa inslag som tex »mindfulnessträning«.
Hur »nytt« detta är, och om det är en effektiv behandling mot allvarliga sjukdomstillstånd, kan man ju verkligen fråga sig. Bör det snarare betraktas som en form av friskvård, är en annan relevant frågeställning.
Är det verkligen fler nya metoder som dagens psykiatri behöver? Handlar det inte snarare om att använda de evidensprövade terapier som redan finns? Det är ju trots allt så att traditionell kognitiv beteendeterapi (KBT) är den metod som fortfarande har det absolut starkaste vetenskapliga stödet för flest psykiatriska diagnoser.
Hur kan det komma sig att vi ännu år 2006 låter den offentliga sjukvården finansiera långvariga (>5 år) icke evidensprövade psykoterapiformer för svårt psykiskt sjuka människor, när vi vet att det finns andra betydligt mer kostnadseffektiva metoder? Hur är det möjligt när vi inte ens har fördelat resurserna så att de räcker åt tex svåra tvångssyndrom i stort behov av KBT?
Detta är för mig en gåta. Om man jämför med tex kirurgi vore det ju otänkbart att man fortsatte att operera bort delar av magsäcken på alla magsårspatienter i stället för att behandla med syrahämmande medel och antibiotika!
Visserligen var det säkert besvärligt för de kirurger som vid tiden för upptäckten av Helicobacter i magsår behövde byta arbetsuppgifter, men det var ju inget hållbart argument för att fortsätta med den gamla metoden. Varför ska psykoterapi som behandling av sjukdomstillstånd betraktas så annorlunda?
I de fall psykoterapi mer handlar om självkännedom eller friskvård får man kanske lov att se lite annorlunda på saken. Folk får väl göra vad de vill på fritiden och för sina egna pengar. En del vill spela golf, andra vill gå i terapi. Det finns en mängd fritidsintressen och kulturella aktiviteter som människor mår bra av, och som med all säkerhet kan vara minst lika avstressande som mindfulnessträning och annat. Men ska staten för den skull betala medlemskapet i golfklubben?
I vårt kliniska arbete försöker vi skilja på sjukt och friskt. Behandlingen ska anpassas efter typ av problem och svårighetsgrad. Därför är det viktigt att ställa rätt diagnos. I psykiatrin är diagnossystemet DSM-IV med alla fel och brister trots allt bättre och säkrare än »klinisk blick eller maggropskänsla«. Livskvalitet och hälsa är inte nödvändigtvis frihet från diagnoser – det handlar även om känsla av mening, sociala omständigheter mm.
Resurserna är ändliga i offentlig sektor, och vi måste prioritera vilka problem och sjukdomar vi ska bekosta med allmänna medel. Likaså måste arbetsgivare ta ställning till vilken typ av problem som företagshälsovården ska bekosta och hur resultaten ska utvärderas. Vem som betalar behandlingen och hur mycket den kostar påverkar dessutom resultatet.
En modell för resursfördelning inom det offentliga är LEON, dvs lägsta effektiva omhändertagandenivå, eller trappstegsvård (stepped care) som det också kallas: Lätt problematik kan hanteras med information eller Internetbehandling. Måttlig problematik kan kräva gruppbehandling på vårdcentral eller på psykiatrisk öppenvårdsmottagning. Svår problematik kräver individuell terapi.
Behandlingsmetoden kan således anpassas efter problemets art och individens funktionsnivå samt behov av stöd. I likhet med hur man inom rösthälsans område skiljer på logonomens arbete med rösthälsovård för friska personer och logopedens arbete med röstapparatens sjukdomar borde man kanske skilja på »psykonomer« som tar hand om psykologiska hälsoproblem hos i grunden friska personer och »psykopeder« som behandlar psykiska sjukdomar.
Patienter föredrar olika behandlingar, vilket påverkar resultatet. Att vara på väntelista kan upplevas på olika sätt. Jag noterade att i översiktstabellen på sidan 3176 (LT 42/2006) utgjordes en stor andel av kontrollgrupperna av just väntelistpatienter. Sedvanlig behandling var en annan vanlig jämförelsegrupp. Endast i en studie ur samma tabell jämförs mindfulnessträning med KBT i kontrollgrupp (om nu inte sedvanlig behandling innebar KBT i någon av de andra studierna, men det framgår inte).
Sjukvårdens viktigaste uppgift är att vårda och ta hand om lidande och sorg. Eftersom det är en del av läkekonsten kommer vi nog aldrig att förstå det vi gör fullt ut, hur vi än försöker bryta ner och analysera det in i minsta detalj.
Det talas mycket om vad vi ska göra och vilka tekniker och verktyg vi ska använda. Paradoxalt nog är det ofta väldigt svårt att bara våga vara närvarande när en människa lider. Trösta alltid, sa han ju – Hippokrates, ni vet.
Tycker vi att evidensgraden räcker? Skulle tro det. Får vi dessutom möjlighet att behandla och i bästa fall bota patienter med hjälp av andra evidensbaserade metoder såväl inom psykiatrin som inom andra specialiteter, tror jag att vi kan göra ännu mer för att minska lidandet.
