Vi tackar Hans Jacobsson för hans tänkvärda debattinlägg med anledning av vår artikel om diagnostisk strategi vid lungembolism (LE). Diskussionen kring relevansen av små LE har pågått några år och framför allt avseende handläggning av isolerade subsegmentella LE [1].
Det är känt att singelradsdetektordatortomografi (SDDT) har låg sensitivitet (50 procent) för detektion av subsegmentella LE [1, 2]. Samtidigt synes risken låg för nya episoder av venös trombembolism (VTE) hos patienter som lämnats utan antikoagulation efter en negativ SDDT utförd med upp till 5 mm grova snitt (1,3 procent VTE, varav 0,4 procent letala LE) och på samma nivå som efter en negativ lungangiografi [3].

Det skulle alltså stödja Hans Jacobssons antydan om att det kanske inte är nödvändigt med mer förfinade metoder, som tex multiradsdetektor-DT (MDCT) med 1-millimeters snitt eller tomografisk lungskintigrafi (SPECT; single photon emission scintigraphy). Risken med dessa metoder kan i själva verket bli att fallen där »boten är värre än soten« ökar.
Därför ska vi kanske tacksamt ta emot resultatet i PIOPED II-studien [4], där MDCT visade samma relativt låga sensitivitet (83 procent) för LE som tidigare studier gjort för SSDT [5]. I PIOPED-II-studien användes i huvudsak 4-raders MDCT, medan många svenska sjukhus redan idag (tyvärr?) använder MDCT med 16–64 detektorrader för diagnostik av LE. Dessa förbättrar avbildningen av subsegmentella artärer och ökar därmed möjligheten att upptäcka små isolerade LE, som kanske inte kräver behandling – »Jacobssons dilemma«!
Hans Jacobssons resonemang är i princip i linje med den diagnostiska strategi som vi argumenterar för. Ett systematiskt användande av klinisk sannolikhetsbedömning och D-dimertest undviker att patienter med små LE som inte kräver behandling utsätts för bilddiagnostiska metoder i onödan.
Dessutom undviks i denna kliniska osannolikhetskategori falskt positiv bilddiagnostik, ca 40 procent i PIOPED-II. För MDCT återstår sedan patienter med positivt D-dimertest eller kliniskt sannolik LE, där också frekvensen av isolerade subsegmentella LE sannolikt är betydligt lägre [1].

Hans Jacobsson argumenterar för att tex lungembolins storlek/utbredning, tänkbara embolikällor och riskfaktorer för antikoagulation bör styra de terapeutiska åtgärderna. Härvidlag skulle i vissa fall bedömning av kvarvarande trombosbörda med ultraljud (≥ 90 procent av LE från nedre extremiteterna) kunna vara av värde och antikoagulation kanske undvikas/vara kortvarig om trombosbördan är obefintlig i enlighet med devisen »when the gun is fired, the revolver is empty«. Självklart krävs det prospektiva studier som visar detta.