Senaste åren har nyttan och användandet av basinsulinanaloger, såväl insulin glargin (Lantus) som insulin detemir (Levemir), diskuterats mot bakgrunden av ökande läkemedelskostnader [1, 2]. Kontrollerade, randomiserade prospektiva studier har vid behandling med detemir påvisat minskade svängningar i plasmaglukos samt reduktion av hypoglykemier jämfört med både NPH-insulin i 2-dos [3] och Lantus [4].
Dylika studier kan, trots att de tillmäts stort vetenskapligt värde (evidensbaserad medicin), ha sina svagheter. Patienter som rekryteras till stora läkemedelsstudier speglar inte alltid de patienter som sköts via den ordinarie sjukvården. En medveten eller omedveten patientselektion kan leda till att företrädesvis välmotiverade patienter inkluderas i studierna.
Behandling i klinisk praktisk verksamhet innebär inte samma risk för selektion av patienterna. Vidare är återbesöksfrekvensen lägre än den i de kontrollerade studierna, och därför torde man ha mindre sk studieeffekt.
I två observationsstudier har detemirbehandling visat signifikant sänkning av HbA1c-nivåerna, och i en av studierna har minskad risk för hypoglykemier påvisats [5]. I observationsstudien av samtliga detemirbehandlade patienter vid endokrin- och diabetescentrum i Karlstad sågs en kliniskt signifikant reduktion av HbA1c – som sjönk från 7,9±1,6 procent till 7,5±1,3 procent. Basinsulindosen kunde samtidigt reduceras från 27,9±11,8 E/d till 26,1±10,9 E/d.
Indikationen för byte var svängande blodsocker (40 procent), problem med hypoglykemier (27 procent), pennrelaterade problem (12 procent) (Figur 1).
En återkommande fråga är om detemir skall ges i 1- eller 2-dos. I observationsstudien i Karlstad startades behandlingen med insulin detemir till middagsmålet, successivt övergick allt fler till 2-dosbehandling. Vid studiens slut fick 55 procent detemir i 2-dos. I Predictivestudien [5] gavs detemir i 1- eller 2-dos.
Såsom Liedholm och Björck Linné tidigare beskrivit föreligger i flertalet av de tidigare publicerade randomiserade studierna där man jämför insulin detemir med NPH-insulin ingen signifikant skillnad i HbA1c mellan grupperna vid studiernas slut [2]. Senare studier har dock visat signifikant förbättrade HbA1c vid behandling med insulin detemir [5]. Många patienter upplever även stabilare plasmaglukosvärden och färre hypoglykemier.
Att undvika en viktuppgång trots förbättrat HbA1c upplevs av patienterna som mycket positivt.
De av Svensk förening för diabetologi föreslagna nationella målen för optimal glykemisk kontroll kräver intensivare behandlingsregimer än tidigare. För att minska risken för hypoglykemier behövs insulin som ger stabila och ger förutsägbara insulinnivåer och därmed låg variabilitet i glukosnivåerna.
Det finns idag inga entydiga data som styrker en rekommendation att behandling med NHP-insulin generellt bör ersättas av detemir. Däremot synes detemir kunna förbättra såväl HbA1c som plasmaglukosstabiliteten inom ramen för en selekterad population även inom ramen för rutinsjukvård.
I princip samtliga behandlingsstudier med detemir har påvisat en reduktion av patientvikten, vilket för flertalet patienter är gynnsamt.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Johan Jendle och Bengt Norberg har medverkat i kliniska prövningar och/eller som arvoderade föreläsare i samverkan med AstraZeneca, Sanofi-Aventis, NovoNordisk och Pfizer.