Det gläder oss att vår artikel [1] om mobila intensivvårdsgrupper (MIG) har väckt intresse. Svensson och Rosenqvist ifrågasätter i sitt inlägg värdet av mobila intensivvårdsgrupper. Vi har därför anledning att ge ytterligare några synpunkter.

För det första handlar MIG-konceptet inte om hjärtstoppsvård. MIG handlar om patientsäkerhet och har som målsättning att i tid identifiera och behandla den kritiskt sjuka patienten. MIG handlar också om att utbilda personal på vårdavdelningar i att värdera och identifiera svikt i vitala funktioner, och att larma MIG/intensivvården och initiera behandling i tid. Det är viktigt att identifiera den svårt sjuka patienten innan den tilltagande organsvikten kräver intensivvård, eller innan vi i värsta fall tvingas ta itu med den totala kollapsen, ett hjärtstillestånd.
För det andra handlar MIG om att undvika meningslös intensivvård och onödig hjärt–lungräddning hos döende patienter. Genom att den annalkande krisen identifieras tidigt ges rådrum och förutsättningar för ett beslut om att avstå från meningslösa åtgärder.

Hjärtstopp hos inneliggande patienter är ofta ett resultat av svikt i icke-kardiologiska organ [2, 3] och har en mortalitet på cirka 80 procent [4, 5]. I en brittisk undersökning [6] visade man att sjukhusmortaliteten var 56 procent för patienter som fick suboptimal vård före intensivvård. Däremot var den 35 procent om patienterna vårdades optimalt fram till dess de kom till IVA.
Det finns flera studier som visar att hjärtstopp på sjukhus i de flesta fall föregås av dokumenterad svikt i vitala funktioner under åtskilliga timmar [4, 5]. Det förefaller oss därför meningsfullt att fokusera på situationen före hjärtstopp eftersom mortaliteten är mindre om organsvikten åtgärdas före istället för efter ett hjärtstopp. MIG syftar till att göra intensivvårdens insatser både på och utanför intensivvårdsavdelningen mer effektiva.

Svensson och Rosenqvist ifrågasätter MIG-konceptets etiska berättigande. Det vore en spännande tanke att till en forskningsetisk kommitté ställa frågan om godkännande av en studie där en patientgrupp skulle randomiseras till en organisation som inte fokuserade på tidig identifiering av sviktande vitala funktioner utan lade fokus på HLR, medan den andra patientgruppen randomiserades till en organisation som ansträngde sig att tidigt identifiera och behandla svikt i vitala funktioner i form av ett MIG-system, och när detta inte lyckas tar till HLR då ett hjärtstopp trots allt inträffar. Vi tvivlar på att en sådan studie skulle godkännas. Svensson och Rosenqvist hänvisar till S Holmberg, som har visat att det larmas för sent och att HLR och defibrillering initieras för sent. Vi delar den slutsatsen, det larmas för sent! I de flesta fall ska det larmas före hjärtstoppet!

Svensson och Rosenqvist tar upp Merit-studien [7], som var ett försök att studera effekten av att införa medical emergency teams (MET) på australiska och nyzeeländska sjukhus. Merit visade inte någon signifikant minskning av hjärtstopp på de sjukhus där MET infördes. Det är viktigt att vid tolkningen av Merit vara medveten om studiens design. Hela sjukhus randomiserades till att antingen införa MET eller att inte göra det. På sjukhusen där MET infördes skulle utbildning av personalen genomföras före införandet.
Ett flertal faktorer komplicerar tolkningen av studien. Utbildningen av personalen genomfördes inte i planerad omfattning. Antalet hjärtstopp i både interventionsgrupp och kontrollgrupp sjönk signifikant under studieperioden, något som enligt författarna sannolikt förklaras av att MET-konceptet spridits även till kontrollsjukhusen i studien.
Dessa faktorer gör Merit-studien svårtolkad. Det är viktigt att vara medveten om svårigheterna med att jämföra effekten av organisationsförändringar och att studier på detta område därför måste tolkas med försiktighet. Detta gäller både Merit och studier som visat positiva effekter av införande av MIG-verksamhet. Vi delar därför Svenssons och Rosenqvists uppfattning att det är viktigt att införandet av MIG i Sverige studeras och att data redovisas.

Vi delar däremot inte Svenssons och Rosenqvists uppfattning att vi publicerat »tung evidens«. Vår artikel är, som tydligt påpekas i texten, en redovisning av dels tidiga erfarenheter, dels en pilotstudie av effekter vid införandet av MIG. Svensson och Rosenqvist har sedan tolkat detta som »tung evidens«. Detta förvånar oss då de är erfarna forskare och inte borde tolka data från så små populationer som tung evidens, även om skillnaderna var signifikanta.

Vi står inte ensamma i bedömningen att MIG-konceptet är av värde. Konceptet framhålls som en viktig del i Institute for Healthcare Improvements arbete »Save 100K lives«, en bred och välkänd patientsäkerhetskampanj som bedrivits i USA under de senaste åren www.ihi. org. På www.metconference.com kan den intresserade ta del av presentationer från den andra internationella konferensen om MET, och också anmäla sig till 2007 års möte.
I de nyligen publicerade European Resuscitation Council (ERC) Guidelines for Resuscitation [8] beskriver man inledningsvis, under rubriken »Guidelines for prevention of in-hospital cardiac arrest«, vikten av att all personal tränas i att identifiera den kritiskt sjuke patienten och att vidta initiala åtgärder, samt värdet av ett triggersystem av typen MEWS eller »MET calling criteria« för att identifiera patienter som är på väg att bli kritiskt sjuka och eventuellt få hjärtstillestånd. När dessa kriterier är uppfyllda bör det enligt dessa riktlinjer finnas en policy för hur patienten ska tas om hand, tex av ett MET eller MIG som vi beskriver i vår artikel.

Svensson och Rosenqvist blandar konsekvent ihop oss och vår kollega David Konrad som skrivit kommentaren till artikeln. De benämner oss som »lierade« och som »Konrad och medarbetare«. Det är ingalunda så att vi är medarbetare till Konrad. Det vore anmärkningsvärt om Läkartidningen skulle välja att be en medarbetare inom samma grupp kommentera en artikel i Läkartidningen. Det begriper nog debattörerna också.

Vi tror ändå att de, även om de är oeniga med oss och många andra i mycket, är överens om att det är viktigt att i tid identifiera och behandla den kritiskt sjuka patienten. Låt oss då arbeta för att våra sjukhus och vården utanför sjukhus utvecklar sin kompetens och organisation för att klara detta. Vi instämmer i att det behövs mer svensk forskning om vad som sker före hjärtstopp, och inte bara om vad som sker efter det att hjärtstoppet inträffat!

»Det förhåller sig med detta som det gör med tvinsoten,
i början av sjukdomen är den lätt att bota men svår att upptäcka,
men då man inte har upptäckt den från början
och alltså inte medicinerat mot den
blir den allt lättare att känna igen och svårare att bota.«

Ur »Fursten«
av Niccolò Machiavelli
(1469–1527) [10]

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.