På flera håll i världen har försök gjorts att införa s k medical emergency teams (MET). Tanken är att MET inte bara skall fungera som »larmstyrka« vid hjärtstopp utan också förekomma organsvikt och ligga steget före eventuellt sviktande myokardium (uppfatta s k prodromer) och därmed minska frekvensen av bl a hjärtstopp. Svenska kollegor är inte sena att ta efter, och på flera håll i landet förespråkas nu via massmedier införande av s k mobila intensivvårdsgrupper (MIG) med MET som före- bild.

Två intressanta och välskrivna artiklar av David Konrad och lierade i Lund, publicerade i Läkartidningen 46/2006 (sidorna 3594-5 respektive 3613-6) beskriver entusiastiskt att syftet med MIG är medicinskt berättigat och att det närmast är oetiskt att inte införa ett dylikt system vid svenska sjukhus. Utsikter om ekonomiska fördelar ges också. Vi delar inte dessa uppfattningar om vare sig bevisvärdet eller nyttan med MIG. Mycket återstår att bevisa.
Vi är dessutom ytterst förvånade att Läkartidningen så okritiskt har publicerat artikeln. Läkartidningen har en stor genomslagskraft inte bara i vården utan är ofta citerad i andra medier. Vi är därför angelägna att debattera ämnet.
Vad händer med individer som drabbas av hjärtstopp på ett svenskt akutsjukhus? Varför drabbas de, och vilka är de? Vad kan göras annorlunda? Behöver fler monitoreras? Det finns idag fler frågor än svar.

Omständigheterna kring plötsligt hjärtstopp på ett svenskt akutsjukhus är fortfarande ett outforskat område. Få har dock i Sverige visat intresse för detta område, vilket inte minst avspeglar sig i de magra svarsresultat som Holmberg och medarbetare erhöll [Holmberg S. Pers medd 1995, 1999, 2003] vid en enkät om aktiviteter vid hjärtstopp på svenska akutsjukhus. Man fann redan vid första undersökningstillfället en tydlig tendens att det larmades för sent, att hjärt–lungräddning (HLR) startades för sent och att det defibrillerades för sent. Endast ett fåtal patienter runt om i landet fick behandling enligt evidens, dvs larm och HLR inom 1 minut och defibrillering inom 3 minuter. Endast tre sjukhus hade fullvärdig information om hur det gick för patienterna med hjärtstopp på sjukhus! Tidig hjärt–lungräddning och defibrillering är också några av de få hörnstenar i hjärtstoppsvården som kan anses vara väl underbyggda. Till dessa evidensbegrepp kan MIG ännu inte sorteras.

Vi delar Konrads intresse och uppfattning om »prodromprincipen«, dvs att förebyggandet av en allvarlig livshotande händelse måste uppmärksammas och prioriteras. Studier av prodromer (symtom) före hjärtstopp är högintressanta och lovvärda inte bara som sjukhusstudier utan torde vara reproducerbara även i en allmän miljö. Flera intressanta rapporter i ämnet har framkommit, och det är därför glädjande att Konrad ingår i en dylik forskarlinje [1]. Att sätta likhetstecken med att MIG därmed behövs är, enligt vår mening, att dra alltför snabba slutsatser.
Vi delar alltså inte Konrads och medarbetares positiva uppfattning om att bevisen för nyttan med s k MIG-team är tillräckliga för att MIG generellt ska införas på landets akutsjukhus.

Vad vet vi då om nyttan, och hur är evidensen avseende s k MET- eller MIG-team? Dessvärre, som vid det mesta kring hjärtstoppsbehandling, är bevisvärdet svagt och vår generella kunskap ringa. Inte sällan grundar sig behandlingsmetoderna vid hjärtstopp på klena vetenskapliga studier. MIG-konceptet får tills vidare hänskjutas till denna grupp.
Konrad och medarbetare från Lund lutar sig i sina artiklar i Läkartidningen mot en rad mindre historiska studier som passar deras »MIG-syften« bäst och redovisar snarast entusiasm i stället för evidens. Dessutom hänvisar man till opublicerade data om sänkt 30-dagarsmortalitet vid Karolinska Universitetssjukhuset Solna samt tung evidens från en studie i Lund på 27 patienter. Man lyckas nästan helt bortse från den enda randomiserade studien inom området, den s k Merit-studien [2].

Denna studie inkluderade 23 australiska sjukhus där patienterna randomiserades till antingen konventionell behandling eller behandling enligt MIG. Det primära resultatmåttet var det samlade antalet händelser av hjärtstopp, oväntad död och eller icke planerad intensivvård. Studieperioden var totalt tolv månader efter det att MIG implementerats under en fyramånadersperiod i de »aktiva sjukhusen«.
Under studieperioden vårdades ca 125000 patienter på de 23 sjukhusen. Totala antalet händelser uppgick till 1792. Det förelåg inga skillnader mellan utfallet av det sammansatta resultatmåttet och inte heller i de enskilda händelserna. För hjärtstopp sågs intialt en ökad överlevnad, men denna var eliminerad efter sex månaders uppföljning. I MIG-gruppen förelåg nästan en tredubbling av antalet uppdrag.
Merit-gruppen konkluderar sin studie enligt följande: »The MET system greatly increases emergency team calling, but does not substantially affect the incidence of cardiac arrest, unplanned ICU admissions, or unexpected death.«
Ord och inga visor!

Vilka slutsatser drar Konrad och medarbetare av denna tunga, i Lancet publicerade, studie? Konrad skriver i sin artikel: »Sammantaget var Merit-studien ett tappert, prospektivt försök att utvärdera MIG. Det föll dock på att grundförutsättningarna för studien ändrades under gång.« Man radar därefter upp ett antal invändningar mot studien i ett försök att stödja sin egen hypotes.
Så här fungerar forskning ibland. Man får inte alltid de svar som man från början önskade, och förhoppningar infrias inte. Uppnåddes inte konsensus med ett MIG-koncept efter Hillmans och medarbetares studie [2] bör ett nytt försök med andra modeller och hypoteser uppställas och utvärderas innan metoden sprids ytterligare.

Konrad och medarbetare är välkomna att (liksom Hillman och medarbetare försökte) visa att deras nya (?) hypoteser håller. Att med dagens bevisläge implementera MIG-metoden får nog i sig anses som oetiskt. Att i samma perspektiv spekulera i rent ekonomiska vinster/ aspekter, vilket Konrad och medarbetare gör i sin konklusion, gör frågan än mer intressant. Vad vet vi hälsoekonomiskt? Kanske kostar denna modell än mer än den smakar, vilket åtminstone är vad Hillmans artikel antyder [2]. Detta är oftast summan av kardemumman då nya metoder införs utan gedigen evidens.
Hade man bytt ut MIG-konceptet mot ett nytt läkemedel hade det vetenskapliga underlaget varit helt otillräckligt för ett godkännande från en läkemedelsmyndighet. Varför skall vi inte ställa samma krav på denna typ av förändrade vårdrutiner som vi gör på nya läkemedel? MIG-konceptet borde vara väl lämpat för en värdering av SBU innan det okritiskt sprids över landets akutsjukhus.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.