Regeringens budgetproposition innehåller efterlängtade satsningar på psykiatri och äldrevård/äldreomsorg. Beträffande de mest utsatta anges att det finns brister i att värna dem med störst behov och dem som inte alltid kan föra sin egen talan, tex psykiskt sjuka och personer med omfattande funktionshinder.
Vidare framhåller regeringen att det är viktigt att minska utanförskapet hos den del av befolkningen som inte har ett arbete att gå till. Redan i regeringsförklaringen poängteras att det krävs en mer uttalad helhetssyn på exempelvis äldre och multisjuka med stora och sammansatta vårdbehov.
Allt detta låter ju bra, men räcker det med ovanstående satsningar och välformulerade inriktningar? Jag tvivlar, då grundproblemet är av en annan natur.

Vård och omsorg i Sverige har sedan början av 1990-talet till stor del styrts av den sk marknadsmodellen. Det framkommer att regeringens avsikt är att i än högre grad än tidigare fortsätta denna styrning.
Man vill ha större valfrihet för den enskilde och ökad konkurrens mellan vårdgivare. Därför vill regeringen uppmuntra en mångfald av olika aktörer inom vård och omsorg. »Därigenom kan effektiviteten öka och utvecklingen av styr- och produktionsformer påskyndas.«
Göran Rosenberg har i boken »Plikten, profiten och konsten att vara människa« från 2003 (recenserad i Läkartidningen 7/2004) gjort en skarpsinnig analys av vad som hänt i vård och omsorg i vårt land under de senaste 10–15 åren. Han skriver att verksamheter som tidigare bedrivits av plikt (plikter handlar om tillit och att vidmakthålla långsiktiga förbindelser mellan specifika människor) nu drivs av profit.
Man använder inte termer som profit och plikt utan i stället valfrihet, konkurrens, effektivitet, mångfald osv. Rosenberg ifrågasätter om bristerna i välfärdssystemet är ett kostnadseffektivitetsproblem. Han ser det mer som ett pliktförsvagningsproblem.
Rosenberg frågar vad som menas med ökad effektivitet när det gäller omsorg om gamla och svaga eller svårt sjuka. Effektiviteten borde i minst lika stor utsträckning mätas i förmågan att skapa långsiktiga förpliktelser mellan människor som att leverera rätt produkter till rätt pris. Jag håller med.

I budgetpropositionen framstår profiten som den viktigaste drivkraften inom vård och omsorg – en inriktning som varit vägledande sedan början av 1990-talet och som nu förstärks. Följden riskerar att bli en alltmer avhumaniserad vård. Vårdarbetarnas intresse flyttas över från patientvården till vårdekonomin.
Det viktigaste blir vårdprestationer som går att översätta i ekonomiska termer. Hur skall då förtroliga samtal – som måste få lov att ta tid och som exempelvis kan handla om liv och död eller om att motivera missbrukare till behandling – alltid kunna upprätthållas på ett värdigt sätt?
Med en mängd aktörer på en konkurrensutsatt marknad har vården blivit alltmer fragmentiserad, varvid samverkan försvårats. Utsatta grupper med sammansatta vårdbehov är för dessa aktörer oftast inte ekonomiskt intressanta utan hänvisas till andra vårdinstanser.
Ibland kastas de ut ur vårdsystemet, då ingen vill ta ansvar (ansvaret är alltid någon annans). Ett exempel är de psykiskt sjuka hemlösa, som tredubblades i Stockholms stad 1993–1998.

Inom Stockholms läns landsting (SLL) har sjukvårdskostnaderna stigit från 20,5 miljarder kronor 1997 till 38,2 miljarder kronor 2004. Även om justeringar görs dels för pris- och löneökningar, dels för verksamhetsförändringar, har det 1997–2003 skett en reell kostnadsökning för sjukvården inom SLL med i storleksordningen 2–5 procent per år.
Ingen har kunnat ge mig ett uttömmande svar på vad som ligger bakom dessa ökande kostnader. I varje fall har skattepengarna till sjukvården inom SLL inte gått till vårdplatser för psykiskt sjuka och missbrukare, då dessa platser kraftigt minskade inom SLL under 1990-talet.

Jag önskar att sjukvården idag, i stället för att bli alltmer profitstyrd, skulle återgå till att vara mer styrd av plikt – åtminstone för de mest utsatta. Vårdens innehåll skulle då komma i fokus på ett annat sätt. Samverkan mellan vårdgivarna skulle underlättas och skapa förutsättningar för en helhetssyn på patienten.
Det skulle också bli lättare för patienter med de mest sammansatta vårdbehoven att få sin lagstadgade rätt till vård tillgodosedd. Att döma av ovan nämnda exempel på kostnadsutvecklingen inom sjukvården i Stockholms läns landsting, skulle en mer pliktstyrd vård sannolikt också vara mer kostnadseffektiv, bland annat genom minskade administrativa kostnader.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.