Glenngård och Persson, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE), Lund, har beräknat kostnaderna för transfusion av två erytrocytenheter till kirurgpatienter och till onkologiska patienter och publicerat resultaten i Läkartidningen [1]. Arbetet ser förtroendeingivande ut, ger god redovisning av varifrån underlag till beräkningarna har hämtats och innehåller snygga tabeller. Arbetet har också passerat Läkartidningens referentbedömning. Men något konstigt är det – de redovisade resultaten stämmer inte med »facit«.

Fram till 1990 fastställde Landstingsförbundet årligen priser för blodkomponenter vid försäljning mellan blodcentraler. I underlaget för prisberäkningarna, som togs fram av Regionblodcentralernas samverkansgrupp, ingick kostnader för personal, material, blodgivningsbefrämjande åtgärder, utrustning och lokaler, lagring och kassation, utbildning och utveckling samt »overhead«-kostnader. Priserna skulle i enlighet med kommunallagen strikt avspegla självkostnad, det vill säga att intäkterna för levererade blodkomponenter motsvarar utgifterna för framställningen av blodkomponenterna.

Från 1991 har de olika landstingen själva satt priserna. Olika förhållanden, beräkning och debitering har medfört viss variation av priser och rabatter för olika »kunder«. 1999 varierade listpriserna för en erytrocytenhet vid sex universitetssjukhus mellan 459 och 724 kr (medel 540 kr), och landsting med höga listpriser gav rabatter till interna kunder på 8–24 procent [2].
Självkostnadsprincipen tillämpas således inte strikt, men generellt motsvarar blodcentralernas årliga intäkter (interna, externa) för blodkomponenter de årliga utgifterna för insamling, kontroll, framställning och förvaring.
När jag utifrån författarnas tabeller och uppgifter i löpande text försöker beräkna kostnaden för att framställa, kontrollera och förvara en erytrocytenhet, blir kostnaden 1177 kr per enhet (exklusive filtrering), alltså mer än dubbelt så mycket som det genomsnittliga listpriset 1999.

2003 framställde Akademiska sjukhusets blodcentral 20652 erytrocytenheter, varav 5890 filtrerades och 1597 bestrålades. Redovisade kostnader för blodcentralens samlade blodkomponentframställning (erytrocyter, plasma och trombocyter för transfusion) uppgick till cirka 26,5 miljoner kr, inklusive påförda »overhead«-kostnader, varav cirka 17 miljoner kr kan hänföras till framställningen av erytrocyter. Med framställningskostnader enligt Glenngårds och Perssons beräkningar skulle kostnaderna för enbart framställningen av erytrocyter uppgå till 25,3 miljoner kr, alltså cirka 40 procent mer än i »facit«. Glenngårds och Perssons beräkningar bygger uppenbarligen på en otillfredsställande beräkningsmodell och delvis felaktigt redovisade detaljkostnader.

Det första grova felet är att Glenngård och Persson inte har fördelat kostnaderna för insamling, testning och separering mellan erytrocyter och plasma. Ett annat fel är att man redovisat 190 kr som kostnad för gruppering för ABO och Rh samt antikroppsscreening. Här har man troligen gått efter listpris (nivån kan ifrågasättas!) för patientprov, vilket inkluderar en hel del manuellt registreringsarbete per inkommet prov och lämnat svar. Vid kontrolltestning av insamlade blodenheter är registreringsarbetet väsentligen bortrationaliserat och kontrollen sker helt automatiskt. Dessutom omfattar blodgruppskontrollen endast 3–4 moment jämfört med den fullständiga blodgrupperingens 10–12 delmoment. En rimlig kostnad för blodgruppskontrollen blir därför högst 15 kr, inte 190 kr.
Glenngård och Persson anger att »insamling och förvaring, sjukhuskostnad« kostar 529 kr per enhet, men redovisar inte hur man har kommit fram till den siffran. Finns här utgiftsposter som vid sammanräkning med andra kostnader blir dubbelredovisade?

Också beräkningarna av kostnaderna för testning av blodmottagare är felaktiga. Glenngård och Persson räknar med att blodgruppering (ABO, Rh), Kell-typning och BAS-test alltid utförs en gång per transfusion samt att serologisk förenlighetsprövning och »antikroppsscreening II (givare)« vanligen utförs inför transfusion till cancerpatienter.
Statistiken från Uppsala visar att för onkologisk avdelning har det transfunderats fem gånger fler erytrocytenheter än det har utförts blodgrupperingar – ny blodgruppering utförs inte varje gång en och samma patient kommer in för behandling eller transfusion. BAS-testresultatet har mycket begränsad giltighet, varför det oftast krävs nytt BAS-test nästa gång patienten kommer för blodtransfusion. Kell-typning och typning av andra erytrocytantigen på patientprov förekommer sällan, motsvarande 2 procent av transfunderade enheter. Med posten »antikroppsscreening II (givare)« avses förmodligen antikroppsutredningar på prov från patienter med irreguljära erytrocytantikroppar, vilket förekom i motsvarande 1 procent av transfunderade enheter (inte »vanligen« som i Glenngårds och Perssons Tabell I).
Medan Glenngård och Persson uppenbarligen beräknar kostnaden för testning av patienten till motsvarande 1540 kr per två erytrocytenheter, blir kostnaden för Uppsalas patienter vid onkologkliniken 224 kr per två erytrocytenheter. Vid hematologavdelningen, med bland annat många allogena och autologa transplantationer av blodstamceller, är andelen serologiska förenlighetsprövningar och serologiska utredningar högre, och kostnaden per erytrocytenhet blir 426 kr.
Jag vill inte påstå att mina här presenterade siffror är helt korrekta, men jag har i alla fall kollat mot redovisat utfall av produktion och kostnader, något som Glenngård och Persson försummat att göra i sin studie.

När det gäller transfusionskomplikationer är det synd att författarna inte försökt att ta fram svenska siffror. Nu spelar det dock inte så stor roll, eftersom beräknad kostnad per transfusion ändå blir obetydlig jämfört med beräknad total kostnad. Kostnad för behandling av »mindre allergisk reaktion« anger man till 843 kr, summan »baserad på resultaten från« referens 17. Av den referensen framgår dock att det rör sig om en uppskattning av behandlingskostnad, jämnt 100 dollar, inte ett resultat av noggrann beräkning. Men vid en bedömning, mellan vänster tumme och höger pekfinger, är kanske summan inte så tokig även för svenska förhållanden.

Glenngård och Persson har gjort en grov uppskattning av tidsåtgång för givare och dessutom postulerat att dessa just denna tid eljest skulle kunna ha gjort samhällsekonomisk nytta enligt deras antagande. Med samma typ av grov uppskattning kan man komma fram till att om givarna inte gav blod, skulle den samhällsekonomiska förlusten bli ännu större.
Jämförelsen mellan kostnader för allogent och autologt blod till kirurgpatienter bygger på uppgifter i litteraturen om risker för infektioner efter operation och transfusion. Bedömningarna har stora osäkerhetsfaktorer. Ofta tillämpas strängare indikationer för transfusion av allogent blod än för transfusion av autologt blod. Dessutom utgörs autologa transfusioner av 1–2, ibland 3, enheter, medan allogena transfusioner kan bli mer omfattande. I litteraturen finns uppgifter om att risken för infektioner är dosberoende. Hur mycket förlängd vårdtid som kan bero på att patienten varit sämre däran och därmed mer transfusionskrävande, och hur mycket som kan bero på det allogena blodet som sådant, går inte att säkert avgöra idag. Glenngårds och Perssons bedömning av det allogena blodets höga kostnad för förlängd vårdtid kan därför vara grovt överdriven.

I diskussionen anger Glenngård och Persson att kostnaden för blodtransfusion till cancerpatienter i USA är cirka 60 procent högre än i Sverige, samt att mer än hälften av skillnaden kan förklaras med högre andel tvättat och bestrålat blod i USA. En enkel koll i angiven referens visar att det inte finns någon grund för dessa påståenden. Den refererade artikeln handlar om transfusion till (icke-inneliggande) patienter vid en cancermottagning i Boston. Undersökningen är utförd med annan modell och inkluderar 46 procent »overhead«-kostnader. Resultaten är inte representativa för hela USA och kan inte jämföras med svenska resultat.
Glenngård och Persson borde ta del av en kanadensisk studie av Amin och medarbetare [3]. I den studien har insamlingen av uppgifter varit noggrannare och mer omfattande och därmed blivit mer trovärdig.
Glenngård och Persson har samlat in uppgifter utan att efter sammanställning kontrollera med uppgiftslämnarna att man har hanterat uppgifterna korrekt – en anmärkningsvärd nonchalans gentemot uppgiftslämnarna. Trots att uppgiftslämnarna har lämnat allvarlig och konstruktiv kritik i genmäle [4] till författarnas artikel från förra året om kostnader för transfusion till kirurgipatienter [5], fortsätter Glenngård och Persson att presentera sina felaktiga beräkningar, nu i Läkartidningen [1].
Glenngård och Persson avslutar med att helt korrekt konstatera att det är »värdefullt att ha kännedom om alla kostnader vid val av behandling«. Lämpligt alternativ till blodtransfusion är i många fall erytropoetinbehandling, och ju högre man kan skriva upp kostnaden för blodtransfusion, desto lättare är det för industrin att motivera de höga priserna för erytropoetin.
Den artikel som enligt Glenngård och Persson visar 60 procent högre kostnad för blodtransfusion till cancerpatienter i USA jämfört med Sverige är sponsrad av ett företag som marknadsför ett erytropoetinpreparat. Glenngårds och Perssons två artiklar i ämnet [1, 5] är sponsrat av ett annat företag som i Sverige marknadsför samma erytropoetinpreparat.