Prevention är det mest effektiva sättet att minska såväl lidande och död för cancerpatienter som kostnader för cancervården. Eva Munck-Wikland och medarbetare lyfter i en artikel i Läkartidningen fram tonsillcancer som ett möjligt mål för prevention med HPV-vaccin [1]. Etiologin till tonsillcancer, liksom till cancer i övriga svalget och munhålan, är multifaktoriell: HPV, rökning och alkohol, var för sig eller i kombination, är några viktiga riskfaktorer.

Diskussionen om relevansen av HPV- vaccination för prevention av oral och orofaryngeal skivepitelcancer är viktig. Utgående från prevalensdata i den sydsvenska populationsbaserade fall–kontrollstudie som nyligen publicerats [2] och våra uppskattningar av »attributable proportion« går det att dels uttala sig om förhållandena i Sverige, dels göra en uppskattning av det antal fall av tonsillcancer som, korrigerat för rökning och alkoholvanor, skulle kunna förhindras med vaccination (nästan hälften). Fall–kontrollstudien visar också att även munhålecancer, framför allt munbottencancer (knappt hälften) och tungcancer (cirka en femtedel), skulle kunna förebyggas med vaccination. I Tabell I finns ungefärliga incidenssiffror för cancer i orofarynx, tunga och munbotten.
Tar man hänsyn till skillnader i HPV-association och uppskattar effektiviteten av HPV 16/18-vaccination till 80 procent, skulle vi med en allmän HPV-vaccination kunna reducera antalet insjuknade med cirka 100 personer årligen och antalet avlidna med cirka hälften av dessa.

Stockholmsgruppen lyfter fram en över tiden ökad frekvens HPV-positivitet påvisad i paraffinbäddat material från tonsillcancer. Det är en möjlig förklaring till en ökad tonsillcancerincidens, men i den studie slutsatsen baseras på [3] är frekvensen amplifierbart DNA signifikant lägre ju äldre preparaten är. Slutsatsen förutsätter att humant DNA har degraderats i samma omfattning som HPV- DNA i det äldre provmaterial som undersökts, vilket vi inte vet. Det finns alltså en möjlig metodologisk bias i studien.
Det är också viktigt att vi värderar andra möjliga förklaringar, som exempelvis en minskande tonsillektomifrekvens [4]. Förutom en säkerställd incidensökning av tonsillcancer finns det i Norden också en mycket oroande ökning av antalet tungcancerfall hos unga (40 år) de senaste 30–40 åren [5]. Den är femfaldig hos män och sexfaldig hos kvinnor, en ökning som är anmärkningsvärd och inte har någon säkerställd förklaring.

Det vetenskapliga underlaget för att HPV 16-infektion är en gynnsam prognostisk faktor är inte entydigt. Mellin och medarbetare [6] redovisar i en retrospektiv undersökning arkivmaterial från tonsillcancer avseende 52 patienter 1984–1996, det vill säga 4 fall/år. Anmärkningsvärt många, 42 av de 52 fallen (81 procent), var avancerade (stadium III/IV). Man fann bättre tumörfrihet och sjukdomsrelaterad överlevnad efter tre år för HPV-positiva än HPV-negativa.
Gillisons studie [7] är en retrospektiv undersökning (1987–1998) på färskfruset material. Man redovisar 253 analyserade fall (både nydiagnostiserade och recidiv). Studien visar bättre såväl total som cancerrelaterad överlevnad för HPV-positiva. Riskdata är hämtade från journaler, och man inkluderar inte bara orofarynx och munhåla, utan även nasofarynx, hypofarynx och larynx. Det är således ett blandat material, och 26 procent av larynxcancerfallen var HPV-positiva, en anmärkningsvärt hög siffra.
Ritchie [8] har använt sig av paraffininbäddat arkivmaterial och har också blandat olika tumörlokaler inom öron-, näs- och halsområdet. I deras analys var total överlevnad bättre för HPV-positiva, men det fanns ingen skillnad när man tittade på sjukdomsfri överlevnad.

I vår svenska, prospektiva studie av patienter med oral och orofaryngeal skivepitelcancer har patienter positiva för högrisk-HPV-infektion sämre recidivfri överlevnad än patienter utan högrisk-HPV-infektion. De senare har å andra sidan en högre risk att avlida i interkurrent sjukdom [9, 10]. Dessa fynd illustrerar nödvändigheten av att ta hänsyn till »competing risk« vid utvärdering av denna typ av studier, vilket exempelvis Gillison och Ritchie inte gjort.
Resultaten vad gäller det prognostiska värdet av HPV-status är således motstridiga. Huruvida högrisk-HPV vid etablerad sjukdom är en prognostiskt positiv eller negativ faktor återstår att bevisa, och det bör göras i studier av prospektiva, konsekutiva patientmaterial.

De studier om kopplingen mellan oralsex och oral och orofaryngeal HPV-infektion är inte heller de så entydiga som framställs i Munck-Wiklands och medarbetares artikel.
Schwartz och medarbetare [11] har rapporterat en populationsbaserad, fall–kontrollstudie från Washington State. Kontroller rekryterades genom »random-digit telephone dialing« (RDD), vilket kan innebära en selektionsbias, och bortfallet är relativt stort, knappt två tredjedelar av fall respektive kontroller ställde upp. Man fann HPV-DNA hos 25,8 procent av fallen, varav 67,2 procent var högrisk-HPV (95,3 procent av dessa HPV 16). Den enda kopplingen till sexuellt beteende var tidig debutålder respektive >14 partner, och då bara för män. Inget statistiskt säkerställt samband med oralsex (»our fidnings do not provide strong evidence that a sexual transmitted route underlies oral HPV infections associated with oral cancer risk«).
Kreimer [4] har studerat förekomsten av HPV (och HIV och HSV) i en riskpopulation i Baltimore som deltog i ett oralcancerscreeningprogram. Medelåldern bland HIV-negativa (N=396) var 38,4 år (en tredjedel av screeningpopulationen var HIV-positiv, vilket indikerar ett för Sverige föga representativt urval), högrisk-HPV-prevalensen bland HIV-negativa var 2,1 procent. I denna studie visade en multivariat analys (inkluderande tobak och alkohol) ingen ökad risk för HPV-infektion kopplad till antal oralsexpartner.
Kerstin Rosenquists [12] svenska, populationsbaserade fall–kontrollstudie inkluderade 80 procent av incidenta fall och 81 procent av matchade kontroller ur befolkningsregistret. I denna studie rapporterade en dryg tredjedel erfarenhet av oralsex. I den univariata analysen fanns en tendens till samband mellan oralsex och oral- och orofaryngeal cancer, men detta samband föll bort i den multivariata analysen.

Vi anser att man bör vara försiktig med att lyfta fram vetenskapligt svagt underbyggda aspekter på sexualvanor med liten relevans för cancerprofylax. Från profylaktisk synpunkt bör vi i stället kritiskt värdera kunskapsläget om högrisk-HPV-prevalens, inte bara internationellt utan även avseende svenska förhållanden.