»Vi tror det vore olyckligt om denna uppfattning fick stå helt oemotsagd«, skriver Johansson, Andersson och Hjerpe. Men den förblir oemotsagd. Skribenterna slår in helt öppna dörrar och upprepar ståndpunkterna från vår korta replik [1]:
1. Det finns för närvarande inte underlag för att ersätta eller komplettera cytologiprov i de svenska landstingens screeningprogam med HPV-testning. Hos mer än 90 procent av de HPV-infekterade läker infektionen ut spontant. HPV-testet är alltför kliniskt ospecifikt och skulle sjukförklara alltför många kvinnor som inte kommer att utveckla cancer.
2. Det finns ett utrymme för testning för högrisktyper av HPV i utredning av lätta och svårvärderade avvikelser i cellprov från screeningen där ett negativt testresultat kan onödiggöra läkarbedömning med kolposkopi.

Vi är alltså överens i de två punkter vi berörde i repliken. På grundval av bland annat den hittills opublicerade Stockholmsundersökningen har C-ARG helt nyligen (januari 2007) beslutat infoga användandet av DNA-baserat HPV-test i möjliga uppföljningar av de vanligaste cellförändringarna – de lätta (CIN1) och de svårvärderade (svårvärderad skivepitelatypi). Problemet, som Stockholmsstudien, med stöd av internationella data, visar, är att man inte får kostnadseffektivitet i detta förrän kvinnan är 35–40 år. Eftersom så många kvinnor med cellförändringar i yngre ålder är positiva för testet har det en mycket dålig diskriminerande förmåga. Riktlinjerna kommer alltså att innehålla en åldersgräns.

Skribenterna tar också upp användning av HPV-testning som uppföljning efter behandling av höggradig dysplasi. Denna fråga står på C-ARGs dagordning, men vi kan konstatera att data här ännu inte är lika övertygande. En holländsk studie [2] visar högre förmåga för HPV-test att påvisa histopatologisk dysplasi 3–6 månader efter behandling än cytologiprov, dvs ofullständig behandling. Sensitiviteten var marginellt bättre efter 9–12 månader och likvärdig med cellprov vid 24 månader. En systematisk översikt (där bl a våra svenska studier ingick) påvisade en sensitivitet för HPV-test om 75–93 procent för kvarstående eller ny dysplasi 3–24 månader efter behandling av CIN [3].
Baserat på dessa data skulle ett HPV-test kunna ersätta två cellprov vid uppföljning, vilket inte är någon stor vinst. Det finns inga välgjorda prospektiva studier med tillräcklig statistisk styrka för att kunna jämföra olika uppföljningsstrategier, och när det gäller den mest resurskrävande frågan om långtidsuppföljning efter behandling saknas ännu kunskap om prestanda hos HPV-testning.

Det är viktigt att vaccination mot HPV och cervixcancer följs upp med vetenskapliga studier med frågeställning om den verkliga effekten mot cancer och den kliniska durationen av vaccinet. För detta behövs studier med HPV-typning av framför allt histopatologiska prov för dysplasier och cancer hos de vaccinerade. Sådana studier pågår [4]. Att, som författarna, föreslå att kvinnor och mellanstadieflickor skulle ha någon nytta av att regelmässigt genomgå HPV-test före och efter vaccination ställer vi oss mycket frågande inför.
Den snabba vetenskapliga utvecklingen ger nya perspektiv och möjligheter för prevention av cervixcancer även i ett land som Sverige där sjukdomen framgångsrikt har bekämpats med gynekologisk cellprovskontroll sedan 1960-talet.
Upptäckten att infektion med högriskvarianter av humant papillomvirus är en nödvändig förutsättning för att utveckla cervixcancer har gett oss möjlighet att för första gången förebygga cervixcancer med primär prevention. Omfattande kliniska prövningar har visat att detta kan ske i form av vaccination mot de två vanligaste onkogena HPV-typerna.

Många metoder gör nu anspråk på att kunna komplettera eller ersätta delar av det framgångsrika screeningprogrammet. Samtliga dessa måste vetenskapligt granskas och ha bevisad nytta i sitt sammanhang innan de introduceras, en uppgift som C-ARG försöker bidra till. Alla intresserade är välkomna att delta i det arbetet.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Kristina Elfgren har varit prövare i studier av Gardasil, sponsrade av MSD, där Björn Strander har varit kolposkopist.