Försäkringskassans (FK) antologi av 14 studier baseras på enkätfrågor till den allmänna befolkningen (50000 personer), läkare (4200 personer), arbetsledare (8000 personer på 8000 arbetsställen) och försäkringskassehandläggare (5900 personer). Det sk SKA-projektet (sjukförsäkring, kulturer och attityder) genomfördes av en grupp forskare med olika teoretiska och empiriska rötter – från kulturgeografi, etnologi, folkhälsovetenskap, medicin, nationalekonomi, socialmedicin, sociologi och statskunskap.
Deltagare från alla fyra aktörsgrupper fick svara på samma 39 enkätfrågor om sjukskrivningssituationer och sjukförsäkringssystemet. Dessa »attitydfrågor« utgjorde sedan en del av den empiriska basen för samtliga studier. Här följer huvudslutsatserna.

1. Informationskedjan kring sjukskrivning består av mycket svaga länkar. Detta framgår av följande.
Läkare, som för övrigt anger att de känner sig säkra om sina medicinska bedömningar, anser att det är svårt att bedöma patientens arbetsförmåga. De anger att de i hög grad tar hänsyn till individens motivation när de skriver intyg, och att de sällan nekar till att skriva ett intyg [1].
Försäkringskassehandläggare, som bedömer rätten till sjukpenning utifrån dessa intyg, anger att det är svårt att avgöra om läkaren har korrekt bedömt arbetsförmågan [2].
Arbetsledare och läkare anger att de har litet förtroende för denna bedömning [2]. De sätter enbart betyget 3 av möjliga 7 på att man kan lita på att FK gör rätt bedömning (medelvärdet på FKs svar är däremot 4,8!).

2. De försäkrade fyller informationstomrummet. Analysen visar att attityderna till sjukskrivning och sjukförsäkringssystemet bland de fyra aktörerna är påfallande likartade – svaren för varje aktör för sig grupperar sig på samma sätt i en sk faktoranalys [3].
Med andra ord är det stor samstämmighet oavsett den roll man har i sjukskrivningsprocessen. Trots det är de försäkrade – som är de huvudsakliga informationsbärarna i försäkringssystemet – de som också har de övervägande minst restriktiva attityderna till sjukskrivning av alla aktörer [4].

3. Användningen av sjukförsäkringen är lägre bland individer och grupper av individer i kommuner och län med en mer restriktiv inställning till sjukförsäkringen. Huvudresultatet i en av SKA-studierna [5] är att ett mindre restriktivt värde på ett index som omfattar alla fyra aktörers (enskilda) svar på 18 av attitydfrågorna är starkt korrelerade (R2=0,50) med högre länsohälsotal.
Sambandet mellan mindre restriktiva svar från den allmänna befolkningen på attitydfrågorna och ett högre utfall på användningen av sjukförsäkringen träder också fram i multivariata analyser av individers sjukskrivning [6] och skillnader i ohälsotalet mellan kommuner och län [7].
I Haugens m fl studie, som analyserar ett trettiotal faktorer, utgör individers attityder den tredje viktigaste gruppen av förklaringsfaktorer, efter arbetssituation och hälsa, för variationen i sjukskrivningen mellan individer. Arbetssituation förklarar 30 procent, hälsa 16 procent, attityder 11 procent och individegenskaper 9 procent av variationen i sjukskrivning mellan individer.
Olssons studie visar att, efter ålder, bidrar skillnader i attityder till den största förklaringen till skillnader i ohälsotalet mellan kommuner och län. Bland andra viktiga faktorer är utbildningsnivå, förekomst av privat verksamhet, ursprungsland och arbetslöshet.

I debattinlägget ovan hävdar Lennart Hallsten att dessa resultat är tendentiösa på grund av att projektet inte tar hänsyn till de senaste 70 årens forskning inom psykologi. Han konkretiserar sin kritik med några enkla påståenden, nämligen att det är svårt att fastställa kausalitet och att den tillfrågade kan svara på ett sätt men handla på ett annat sätt när en konkret situation uppstår. Självklart! Men är det detta som psykologi har att bjuda på från de senaste 70 årens teoribildning och empiriska rön kring människors attityder?
Tittar man på en översikt över attitydforskning inom psykologi, exempelvis Wood [8], finner man att erfarenheterna från experimentell psykologi stödjer uppläggningen av och resultaten från SKA. Enligt Wood (sidan 541) anses attityder och attitydförändringar uppstå av tre skäl. Dessa är en strävan efter a) att säkra en koherent och fördelaktig bild av sig själv, b) att upprätthålla tillfredsställande relationer med andra, givet de belöningar och bestraffningar dessa kan innebära och c) att tillfredsställa ett informationsbehov i en strävan att förstå och ta ställning till en aktuell fråga.
Dessa tre funktioner uttrycker en strävan efter egoförsvar, social anpassning och värdeuttryck (value expression). Enligt Wood (sidan 545) grundas dessa mekanismer i forskningsrön som byggts upp i en tradition som följer Smith mfl [9] och Katz [10].

I sin översikt hänvisar Wood till ett flertal empiriska undersökningar från 1990-talet som visar att, när de instrueras att svara korrekt, deltagare i experiment försöker ge en balanserad värdering av en fråga utifrån relativt neutrala attityder. Däremot påverkas deras svar när de blir uppmuntrade att tillförsäkra sig en fördelaktig uppfattning hos en för dem viktig person, liksom om de uppmuntras söka argument som stödjer deras egen situation i ett visst sammanhang. Vad betyder dessa forskningsrön för tolkningen av resultaten från attitydfrågorna i SKA-undersökningen?
Självfallet kan vi inte veta vilken av de »mekanismer« som nämns av Wood som ligger bakom enskilda personers svar. Å andra sidan – vad vi vet är att deltagarna inte ombetts ta hänsyn till något socialt eller personligt sammanhang när de svarade på attitydfrågorna.
Med andra ord var det fritt fram att utifrån egna grunder fundera på vad som skulle kunna motivera eller inte motivera sjukskrivning i en given situation, respektive vad de anser om sjukförsäkringssystemet. I denna situation tyder de forskningsrön som Wood beskriver på att det är troligt att deltagarna försökte evaluera situationerna som de fick ta ställning till utifrån en neutral utgångspunkt.

De andra två mekanismerna har säkert också spelat en roll, och det finns empiriska utfall i SKA som tyder på att egoförsvar och sociala sammanhang är viktiga faktorer. Exempelvis – om enbart korrelationen mellan attitydsvaren och sjukskrivning analyseras, visar Hansen [11] att »de som är sjukskrivna har en mer restriktiv syn på när det är acceptabelt att vara sjukskriven«.
Detta stämmer med egoförsvar, vilket också är Hansens tolkning. I den mer avancerade statistiska analysen, där hänsyn tas till över 30 faktorer [6], inklusive några livsvärdesmått från SKA-enkäten, framkommer emellertid ett annat resultat – nämligen att de som har en mer restriktiv inställning till sjukskrivning och användningen av sjukförsäkringssystemet själva är mindre sjukskrivna.
Observera att attityder inte undersökts som ett index, så som Hallsten tror, utan författarna testar de nio faktorer som de 39 attitydvariablerna ger i Grankvists studie [3], där en iterativ regressionsprocedur leder fram till ett val av två – som omfattar »personlig situation« och »arbetssituation« (baserade på nio attitydfrågor). I attityder i denna undersökning, liksom i några andra i SKA, tex i Stensötas om FK-handläggning [12], ingår också livsvärdes- och andra attitydfrågor.
Alltså finns det en tendens till egoförsvar, uttryckt med psykologens terminologi, men när man tar hänsyn till individers självbedömda hälsa, arbetssituation samt vissa individegenskaper blir resultatet ändå att mindre restriktiva svar hör ihop med en större användning av sjukförsäkringen.

En av SKAs huvudfrågor är: Spelar sociala sammanhang – eller näromgivningen – en roll för attityder kring samt användningen av sjukförsäkringen? Kopplingen till »social anpassning« är nära, eftersom det är social anpassning – medveten eller omedveten – som grundar och det sociala sammanhanget som tillåter/bekräftar detta beteende.
SKAs regionala resultat är intressanta i detta sammanhang, eftersom de tyder på att det finns regionalkulturer. Exempelvis ger länet där man bor den viktigaste eller näst viktigaste förklaringen till skillnader i individuella attityder [6], och, som redan konstaterats, efter ålder bidrar attityder med den viktigaste förklaringen till regionala skillnader i ohälsotalet.

Sammanfattningsvis: Vad som framkommer i många sammanhang i SKA är ett tydligt samband mellan användningen av sjukförsäkringen och attityder, inklusive livsvärdesfrågorna. Dessutom tycks huvudresultaten från SKA vara i samklang med psykologins empiriska rön – inte tvärtom, som Hallsten påstår.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.